失眠的中医诊断与治疗

          中医认为失眠称为不寐。中医辨证施治不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、学习、生活和健康。它主要的表现为睡眠时间、睡眠深度的不足以及睡眠之后不能消除疲劳，恢复体力与精力。西医学的神经官能症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可以参考本节内容进行辨证论治。本节主要通过讲解不寐的病因病机及分型症治等，指导临床的诊断与治疗。

一、概念
　　不寐是指患者因心神失养，心神不安而经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。特征表现为睡眠时间的不足，睡眠深度的不足，睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力。主要表现为轻者入睡困难，寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。
　二、病因病机
1、病因
(1)情志失调
　　情志不调，往往是由于情志不遂造成了肝失疏泄，肝郁化火，扰动心神，出现了不寐。或者是五志过极，造成心火内盛，火邪扰动心神，导致不寐。由于情志失调，包括思虑过度，劳伤心脾，造成心脾气血亏虚，心血暗耗，心神失养，导致不寐。
(2)饮食不洁
　　饮食不节主要是导致宿食停滞，酿生湿热，或湿邪蕴而化痰，痰邪蕴而化热，痰热上扰心神，胃气失和，导致不寐。
(3)病后年迈
　　病后年迈，主要是指久病血虚，或是产后失血，或是年老体弱、气血亏虚，以致心血不足，心神失养，产生不寐。
(4)禀赋不足，心虚胆怯
　　禀赋不足、心虚胆怯主要由于素体阴虚。由于阴虚火旺，火邪扰动心神，出现心神失养。或由于房劳过度，肾阴耗伤，水火不济，肾水不能够上济心火，而出现心火独亢，也可以导致不寐。或是由于肝阴不足，年老体衰，禀赋不足，肝阴亏虚，阴不敛阳，肝阳偏亢，火盛神动，也可以扰动心神，出现失眠。
2、病机
　　心肝脾肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。
(1)实证：多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰引起心神不安所致。
(2)虚证：多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。
(3)久病：表现为虚实夹杂或为瘀血所致。
　　整体来看，不寐病位在心，和肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。
三、分型论治
(一)心火炽盛
1、主症：心烦不寐，躁扰不宁。
2、兼证：口舌生疮，小便短赤，口干舌燥。
3、舌脉：舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。
　　分析：从主症上来看，主要是表现为心烦不寐，躁扰不宁。这是实火的表现，兼症可以见到口舌生疮，小便短赤，是由于心火下移小肠，或者口干舌燥，热邪销铄津液而出现的。舌脉也为心火亢盛的表现，舌尖红是心肺热盛的表现，苔薄黄，脉数有力或细数。
4、治法：清心泻火，安神宁心。
5、主方：朱砂安神丸。
6、加减：如果患者的心火亢盛比较明显，可以加用黄芪、山栀子、连翘，来加强朱砂安神丸的清心泻火之力。如果患者出现胸中懊恼、胸闷泛恶的湿邪化热证候，或者由于痰热内扰所出现的不寐，可以加用豆豉和竹茹来宣泄胸中的郁火，来化痰、和胃、降逆。如果患者便秘溲赤，可以加用大黄通腑泻热。加用淡竹叶和琥珀来引火下行、安心神。针对这种心火炽盛的不寐，在临床中经常用的几个药是黄连、当归、生地、朱砂、黄芩、山栀子、连翘、淡竹叶和琥珀。功效在于清心泻火，安神宁心。
(二)肝郁化火
1、主症：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠。
2、兼症：头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤。
3、舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数。
　　分析：这样的临床表现，由于肝火上炎，出现头晕头胀。肝经循行于头的侧部，所以肝胆火盛，还可出现耳鸣。由于肝开窍于目，肝火上炎可以出现目赤;口干苦等也是肝胆火旺表现，便秘溲赤也是火热内盛的表现，舌红、苔黄、脉弦数，说明肝火炽盛。
4、治法：清肝泻火，镇心安神。
5、主方：龙胆泻肝汤。
6、加减：可以加用生龙骨、生牡蛎，以镇心安神。如果患者有肝气郁结之相，如出现胸闷、胁胀，善太息，可以加用香附、郁金疏肝解郁。如患者火热炽盛，上扰清空，出现头晕目眩，头痛如裂，不寐癫狂，甚至伴有大便秘结，可以加用当归龙荟丸。当归龙荟丸的作用主要清肝泻火，通腹泻热，重镇安神。所以对于肝火炽盛所引起的不寐、癫狂有很好的疗效。针对肝阴化火，火邪上扰心神出现的不寐，经常用的处方就是在龙胆泻肝汤的基础上变化而来的，常用的药物是龙胆草、黄芩、车前子、木通(要用白木通)，当归、生地、甘草、生龙骨、生牡蛎、朱茯神。其中龙胆草、黄芩清肝泻火;当归和生地凉血、养血、柔肝;车前子和木通引火从小便而出;生龙骨、生牡蛎和朱茯神重镇安神。所以这张处方对于肝郁化火、情志内伤，火邪上扰心神所出现的不寐有比较好的疗效。
(三)痰热内扰
1、主症：心烦不寐，胸闷，泛恶嗳气。
2、兼症：头晕目眩，口苦。
3、舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。
4、治法：清热化痰，和中安神。
5、主方：温胆汤。
6、加减：如患者有心悸、惊惕不安，可加重镇安神的药物，如珍珠母和朱砂;如患者彻夜不寐，进一步发展很可能导致大便秘结，可加用礞石滚痰丸来泻火清热、逐痰、安神;对于胸闷、噯气、脘腹胀满、大便不爽、苔腻脉滑，痰浊阻滞在中焦者，可用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气。半夏秫米汤是《黄帝内经》中有限的几张方子之一，治疗“胃不和，则卧不安”之证，具有和中安神的功效。它所针对的症候是：脘腹胀满、大便不爽、苔腻、脉滑、胸闷、噯气，显然是痰浊阻滞在中焦的表现。如患者宿食积滞比较明显，噯腐吞酸、胃脘胀痛，这是由于饮食不节，暴饮暴食造成宿食积滞在胃，可以加用保和丸消导、和中安神。针对这种痰热内扰引起的不寐，我们常用的方剂就是温胆汤，或者称黄连温胆汤。常用的药物主要是：半夏、陈皮、淡竹茹、茯苓、枳实、黄连、山栀子。其中半夏、陈皮、茯苓是二陈汤的底子。加上枳实、竹茹，这是温胆汤的底子。加上黄连，它的清热化痰、和中安神的力量增强。加上山栀子，主要是增强清心除烦、泻火的作用。
(四)阴虚火旺
1、主症：心悸不宁，心烦不寐，腰酸足软。
2、兼症：头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热。
3、舌脉：舌红少苔，脉细而数。
4、治法：滋阴降火，清心安神。
5、主方：黄连阿胶汤合六味地黄丸。
6、加减：如果心悸、心烦、梦遗失精，可加用肉桂引火归元，与黄连共用来交通心肾，这就是著名的方剂交泰丸;梦遗失精，说明由于虚火扰动了精室。心悸、心烦是由于心火亢盛所致，可以用肉桂和黄连来交通心肾;朱砂安神丸和天王补心丹也可以治疗这种阴虚火旺的不寐，朱砂安神丸偏于清心泻火，所以心火炽盛往往选用朱砂安神丸。天王补心丹，偏于滋补肾阴，对于肾阴虚明显的不寐心悸，可以选用;临床常用熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻，这主要就是六味地黄丸的底子，加用黄连、黄芩清心泻火安神。芍药、鸡子黄补肾阴，安心神;对于阴虚火旺的不寐，临床常见。辨证的要点是伴有心烦、腰膝酸软、头晕耳鸣、健忘，严重的患者由于阴虚火旺，可以出现五心烦热。另外，最重要的特点是舌红少苔，脉象虚数，治疗方法为滋阴降火，清心安神。用六味地黄丸补肾、黄连阿胶汤即可清心火、补肾阴、安心神。
(五)心脾两虚
1、主症：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩。
2、兼症：四肢倦怠，面色少华。
3、舌脉：舌淡苔薄，脉细无力。
　　分析：主要是由于心血不足，心神失养，出现心悸、健忘，神疲食少，这是脾气虚的表现。头晕目眩是由于气血亏虚、清窍失养，四肢倦怠，脾主肌肉四肢，脾气虚。所以会出现四肢倦怠。面色少华，是脾虚的表现。舌淡苔薄，脉细无力，是气血不足的表现。
4、治法：补益心脾，养心安神。
5、主方：归脾汤。
6、加减：如患者失眠严重，可加用五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁，增加养心安神功效。如果血虚明显，可以加用熟地、芍药和阿胶养心血。如果患者出现胸闷、纳呆、舌苔腻，说明脾虚不能够运化，是痰湿内盛的表现，可以加用陈皮、半夏、茯苓、厚朴，燥湿化痰，理气健脾。
　　如果患者产后虚烦不寐、形体消瘦、面色晄白、疲劳、舌淡、脉细弱，一派气虚、血虚的表现，或者是老年人的患者，夜寐早醒，没有虚烦证，往往是由于气血的亏虚，应养血安神，可选归脾汤。所以如果患者有明确的病史，如产后失血过多，或者是外伤后失血过多，而出现的虚烦不寐，可以首选归脾汤。临床常用处方：人参、白术、黄芪、甘草，这些都具有健脾益气的功效。加当归、茯神、远志、枣仁、龙眼肉，当归、茯神既可以健脾气，还可养气安神。远志、枣仁的功效主要是养心安神，龙眼肉、芍药主要是养血、补血。夜交藤、合欢皮、柏子仁有养心安神之功，以治其标。此方既健脾益气养血补心，又有安神的酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁，所以标本兼顾，益气养血安心神。
(六)心胆气虚
1、主症：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊。
2、兼症：气短自汗，倦怠乏力。
3、舌脉：舌淡，脉弦细。
4、治法：益气镇惊，安神定志。
5、主方：安神定志丸合酸枣仁汤。
　　分析：安神定志丸组成包括人参、茯苓、远志、龙齿、菖蒲等。它一方面可以补益心脾之气。另外也有养心安神和重镇安神的药物，如龙齿重镇安神，茯苓、朱茯神养心安神。这样达到既可以养心神，也可有镇惊定志的作用。
6、加减：心悸甚，惊惕不安者加生龙骨、生牡砺、朱砂。

具体问题具体分析，望闻问切。辩证辨病相结合治疗。