再论头孢菌素类使用前做皮肤过敏试验问题

首都医科大学附属北京天坛医院药剂科王孝蓉 陈瑞玲 赵志刚（北京 100050）

青霉素类、头孢菌素类和其他β酰胺类抗生素制剂品种发展非常迅速，提供给临床使用的非常多。因其抗菌谱广、抗菌力强、对人体细胞基本无害，所以广泛应用于临床治疗各种感染性疾病。过敏反应是众所周知的，青霉素类用前须做皮肤过敏试验（皮试），头孢菌素和其他β内酰胺类抗生素则无相关规定，给临床工作带来不便。

1．国内现状

关于头孢菌素类药物使用前是否须做皮试，长期以来始终存在着争议。过去药品说明书内容中往往以 “如若过敏请禁止使用” 而把问题推给处方人。经国家药监局批准的头孢类药品说明书有关皮试的规定和警示语[1]谈及的22个包括不同厂家生产的头孢菌素无一直接要求用药前须做皮试。本院对《新编药物学》(第15版)常用的28种和《临床用药须知》(2000年版 二部) 17种头孢菌素和其他β内酰胺类抗生素资料的统计（另一文章）显示：除头孢美唑在“注意”项内注有“最好能在用前进行皮试（皮试液浓度300μg/ml）”外，均未提及用前皮试问题[1,2]。

国内各医院在这方面的实际操作情况存在差异，有的做，有的不做。而前者所用的皮试液也不尽相同，包括：青霉素G钠、价格便宜的一代头孢唑啉、头孢拉定代替或处方中的头孢菌素药物。目前北京地区大部分医院都实施后者。

2．再次讨论的必要性

首先，医疗改革模式要求以病人为中心。临床上，头孢类抗生素皮试后的阳性率比较低，给患者增加了麻烦和痛苦。若出现阳性，花费几十元钱做一次不能使用的药物皮试，增加了患者的经济负担。

其次，从医护工作考虑，头孢类药物使用量很大，皮试给护理工作带来不小的工作量，即使皮试结果阴性也不能完全杜绝用药后的不良反应的发生。因此，许多医护人员希望免除皮试，从而调整护理操作，真正做到人文关怀，把护理的时间和精力全效地放到患者身上。一些医护人员误认为：皮试结果阴性，就意味着没有多大的危险和问题了。忽略了密切观察用药后反应，一旦出现了不良反应甚至严重的过敏性休克，因缺乏充分的思想准备而容易延误抢救时机。

第三，使用头孢类抗生素发生过敏性休克的病例可见报道。卢道奋[3]报道：患儿 1岁 先锋必 0.3g vgtt 5min内出现全身发绀，四肢发凉、昏厥、呼吸心跳停止，处休克状态；林江涛[4]报道：男性 18岁 先锋必 2g vgtt 5min后突发胸闷、心慌、呼吸急促，全身皮肤瘙痒，面部潮红，四肢有风团，继而头晕、眼花、意识模糊、烦噪、血压下降；周颖[5]等报道：男性 62岁 既往心肌梗死、 高血压、心脏搭桥术后。因肺部感染使用西力欣2.25g vgtt 2min后出现憋气、咳嗽、痰多、声音嘶哑，颜面出现风团，眼睑水肿，球结膜水肿，四肢紫绀，言语不清，昏迷，呼吸停止，血压下降，经抢救无效死亡；郭代红[6]等报道：对全军5年由抗感染药物引起595份ADR报告中出现ADRS症状，如过敏性休克、肝肾损害、血液学改变，甚至死亡的药物，其中头孢类占有一定比例；李嘉静[7]报道头孢呋肟钠致过敏性休克死亡3例。另外，北京地区也发生过多起因药物过敏引发的医疗纠纷。

3．β内酰胺类抗生素发生过敏反应的原因

3．1青霉素类和头孢菌素类等β内酰胺类抗生素均含有β内酰胺母核，这种化学结构就与过敏反应有关，其结构上的差异又造成过敏反应发生率和严重程度有很大的不同[8]。青霉素类是β内酰胺骈合一个五元噻唑环是个半抗原物质，与体内蛋白质共价链结合后形成青霉噻唑抗原决定簇，这个抗原决定簇的特异性区域涉及到整个青霉素分子还包括某些侧链，由于其母核稳定性较差，青霉素容易发生重排、分解和聚合反应，所形成的高分子产物与过敏性休克有更为密切的关系。头孢菌素类的母核是β内酰胺骈合六元噻唑环较为稳定，不易形成聚合性产物。它是一种单价半抗原，只能与其特异性抗体形成单价结合，这种单价结合并不容易引起变态反应。青霉素变态反应的发生是抗原与抗体多价结合的结果，多价结合后发生桥联反应使组胺释放，导致速发型过敏反应发生。据统计青霉素类药物血清病型反应发生率为1%~7%，过敏性休克为0.004%~0.04%，所以青霉素用前必须做皮试，头孢类过敏反应发生率低约为0.001%~0.1%，过敏反应几率非常小，又以皮疹为多（但我院急诊科曾遇一例头孢他定过敏性休克患者，反而对青霉素不过敏），头孢类的不良反应和过敏性休克发生率不比大环内酯类、喹诺酮类多。对青霉素过敏的病人应用头孢菌素时临床发生过敏反应者达5%~7%[9]，如做过敏反应测定时则青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达20%。基于共同的β内酰胺环，它们之间有交叉过敏反应。药典中明确规定：使用青霉素类药物之前要进行皮试，皮试结果阳性则禁用；而无头孢类药物进行皮试的规定；对青霉素过敏病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物；有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素；青霉素过敏患者仅表现皮疹反应，而病情又确属需要应用头孢菌素时，可进一步做头孢菌素皮试。