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加强门诊窗口药学服务，提高药师地位
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| 加强门诊窗口药学服务，提高药师地位 |
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当前医院药学工作正由 “药品供应”为中心逐步转化为“病人为中心”的工作模式。医院药学也经历了“调配为主”、“医院制剂为主”、“临床药学为主”的3个阶段。如何在医疗行为中充分体现药师职能，真正做到以人为本、以病人为中心已成为各医院药剂部门工作的重点。
一、本院开展临床药学服务的现状
上海交通大学医学院附属第九人民医院临床药学室目前已开展药师深入临床、药物不良反应监测、血药浓度测定、药学网站维护（包括网上药学咨询）等工作，并已取得了初步成效，但是从工作的范围或深度考虑，还有待进一步提高。
1.药师深入临床
仅仅针对部分科室的住院病人，工作内容局限，主要参与医师临床查房，商讨合理用药。药师与病人直接接触机会少，接触面狭窄，所能发挥的作用不明显。
2.网上药学咨询
在国外，很多疾病治疗都是由医师和药师共同完成的。韩国1993年的调查表明，有63%的疾病是通过药物咨询得到治疗的。本院自2005年8月建立上海第九人民医院药剂科网站（www.pharmacy9h.com），开展网上药物咨询至今，药师通过网络解答的药物咨询已达百余例。尽管我国网民数量日益增多，但总体来讲，网民年龄相对偏小，病人的平均年龄相对偏大，而用药困扰也往往存在于老年病人。因此，单靠网上开展药物咨询远远不能满足病人对用药知识掌握的需求。
3.血药浓度测定
本院已开展血药浓度常规检测项目的药品有：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、地西泮和胺碘酮等。
4.开设门诊咨询窗口
本院早在10余年前就于门诊药房专设了用药咨询窗口，配备了经验丰富的药师，咨询窗口年接待人数基本维持在1 000人次左右（包括电话咨询）。但是在实际工作中，更多病人喜欢在取药时咨询药物的相关知识，所以如果能在窗口充分发挥药师职能，将成为药学服务深入临床的一条捷径，有利于药师地位的提高
二、加强门诊窗口药学服务的必要性
1.窗口药师更易发现药物不良反应，提出用药建议
例如，病人，女，24岁，癫痫病史14年，多次增加苯妥英钠用量以控制发作症状，不良反应严重（牙龈增生，已做手术切除一次），但发作仍不能控制。故窗口药师建议其做血药浓度监测，结果苯妥英钠浓度未达有效范围，综合考虑其不良反应（牙龈增生严重），医师接受了药师提出的更换治疗药物的建议，现病人临床症状得到控制，药师的工作得到了病人和医师的认可。药师在临床治疗中发挥的作用单靠药师深入住院病房提供药学服务来体现是远远不够的，还要靠全体药师在各个环节发挥作用，特别是门诊窗口药师接触病人面广，可以最大程度地深入到医疗行为中。
2.窗口药师能及时发现异议处方，预防药物不良反应发生
青霉素类药物加用地塞米松曾是本院小儿科一些医师的常用处方。对于地塞米松与青霉素类药物是否存在配伍禁忌一直是临床上争论的一个问题。本院临床医师凭经验认为合用疗效优于单独使用青霉素，但无实际数据予以证明，而本院药师认为合用可能掩盖青霉素过敏的早期症状。在进行抗感染治疗时，由于青霉素试验存在“假阴性”，一旦发生过敏，常用地塞米松、肾上腺素、马来酸氯苯那敏、10％葡萄糖酸钙进行抗变态反应治疗，故不可将地塞米松和青霉素于同一输液瓶中混合进行滴注。若医师认为一定要合用的（如哮喘病人咽喉水肿），则建议静滴青霉素之后再静推地塞米松，这样就可避免青霉素和地塞米松在使用过程中可能引发的 “假阴性”，减少病人迟发性变态反应发生的可能。经过与医师沟通，现在已极少出现青霉素和地塞米松于同一输液瓶中混合进行滴注的情况，说明药师提出的建议得到了认可，转变了临床医师当初的凭经验行事的做法。
3.做好门诊窗口用药咨询，提高病人用药的依从性
医师每天面对的病人数量众多，分配到具体每一个病人的时间有限，而且医师往往关注的是病情的诊断和治疗。病人都喜欢在取药的同时，向窗口药师咨询。特别是一些新确诊的慢性病病人，其本身对所患疾病一知半解，不喜欢根据医嘱用药，症状稍有减轻，就随便减量，甚至停药，具有较大的随意性。如临床上常用克拉霉素等三联用药来治疗幽门螺杆菌(Hp)相关消化性溃疡,如果病人在症状改善初期便自行停药,则会事倍功半,一旦复发，需要再次治疗则必须间隔半年以上,待幽门螺旋杆菌恢复药物敏感性后方能重新开始治疗。这就需要药师在向病人发放药物的同时有针对性地给予警示，确保病人按医嘱用药。
4.发挥窗口药师职能，促进合理用药
医师有的时候会疏漏对药物使用的详细交待，很多1天1次的药片，并非任一时间均可服用，如氟哌噻吨/美利曲辛片（商品名 黛力新），如果晚上服用，其兴奋性的副作用会导致失眠；又如调脂药在晚上睡觉前服用效果最好，这是因为人体的脂类合成主要在夜间进行。药物除了其自身特点有不同的用药时间外，由于联合用药，又有其特殊性。如抗生素与活菌制剂联合使用时，须错开服药时间。例如，三联活菌胶囊和口服抗生素合用应相隔2 h服药。这就需要药师在发放某些药品时，再次叮嘱，这样不仅有利于病人病情的控制，也能使药师的地位在广大病人心中逐步得到提高。药师从工作中感受到自己被认可，更有服务的积极性，从而进入一个良性循环
三、如何进一步发挥窗口药师职能
1.加强自身业务素质学习，提高实际应用水平
为适应全程化药学服务的发展，本院药剂科目前每月定期开展科室业务学习，内容包括：（1）将窗口药师在日常工作中所遇到的种种问题进行罗列，讨论并寻求解决方法。（2）由主管药师以上的人员对于药物咨询中可能涉及到的药物知识进行归类和讲解。（3）临床药学人员将深入临床过程中所积累的一些经验与窗口药师进行交流，定期介绍一些新药知识。
2.发现异议处方，积极与临床医师沟通
如有些药品使用量在达到极量的情况下，除了询问病人的使用量，还应提出适当的用药建议。遇到一些有配伍禁忌的处方，除了提出适当建议，还应与临床医师进行当面沟通。药师首先在每月的科室学习上进行讨论，形成了一个有理论依据的论点，再由科室出面与临床科室的医师进行沟通，摆事实讲道理，令对方信服。当然也可以邀请该医师参与到讨论中，大家共同探讨。
3.搭建沟通平台，定期交流
在平时的科室业务学习中，可以互相邀请医师和药师进行针对性的讲解，增加各自的业务知识，增进了解。通过定期出版的药讯将一些容易忽略的药物使用知识介绍给各个科室的医护人员。
四、结 语
药师早已不再是只与处方打交道的调剂员，临床药师要参与到药物治疗的各个环节，从药效学、经济学、不良反应等多个方面进行评价，提倡个体化用药。发挥窗口药师职能可以更好地使药师参与到临床治疗中，也使药学服务更加深入医患心中。故应当充分发挥窗口药师职能，以病人为中心，提供全程化药学服务。
摘自《医学服务与研究》 |
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