肾内科查房

主要工作有：

一、用药教育

1.      乳果糖与糖尿病？9床，

2.      复方对乙酰氨基酚不可擅自服用？10床，

3.      胰岛素的用药教育24床，

二、治疗药物的选择

1.      罗盖全与a-d3的选择？18床，住院号：200936032

三、药物的不良反应？

珍菊降压片与老年痴呆征？19床，住院号：200936037

内容如下：

一、 

1.      9床，男，75岁，住院号：200936176，慢性肾功能不全，持续腹膜透析8个月。

患者今日主诉有腹胀，医生建议乳果糖，患者询问乳果糖会不会导致糖尿病？

药师：乳果糖口服后几乎不被吸收，可以原型到达结肠，继而被肠道菌群分解代谢。在25-50克（40-75毫升）剂量下，可完全代谢 ；超过该剂量时，则部分以原型排出。乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过渗透作用增加结肠内容量。上述作用刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，同时恢复结肠的生理节律。

不会引起血糖的波动。

2.      10床，女，54岁，住院号：200936113，尿路感染。

患者12月29日发热，尿白细胞+,双肾区扣痛阳性入院。入院最高体温有39.2℃，给与血培养，洁尿培养，同时经验性给与头孢地嗪2.0 ivgtt bid ,抗感染治疗。患者目前体温37.6℃。

患者因在医院睡眠不好，夜间请假回家。据家属主诉，抗炎药无法控制体温，昨日在家最高体温仍有38℃以上，自行给与复方对乙酰氨基酚1# tid 。

与家属交流：1.不要盲目自行服用退烧药，不能如实反应病情变化。2.建议患者近日应在医院留院观察，如有夜间发热等及时通知护士和医生，给与对症处理。并可体现在护理记录中，有助于判断抗菌药物的疗效。3.对乙酰氨基酚一般在体温大于38.5℃时，给与。一日量不宜超过2g，退热疗程不超过3天。 长期服用，有一定的肝损害，可导致肾病综合征。

3.      24床，女，50岁，住院号：200935771，2型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病。

患者目前以优泌乐早6u,晚4u,结合罗格列酮4mg qm , 阿卡波糖50mg tid 。血糖控制在6-9之间。

对患者进行胰岛素的用药教育：

未开启的胰岛素笔芯应避光冷藏，最好存放在冰箱中，温度保持在2-8℃，切勿冷冻或接近冰格，冰冻过的胰岛素不可使用。已启用的胰岛素笔芯尽可能存放在＜30℃的环境中，并注意避光避热，注明开启日期，一般在室温下可保存４周。

注射胰岛素后及时进食，未进食前避免外出以防低血糖的发生，外出时随身携带糖果、饼干、糖尿病急救卡片等，以确保外出发生意外时得到及时救治，患者轻至中度低血糖发生时可饮用含糖饮料、进食糖果、饼干等，重度低血糖发生时最好是入院治疗。

注射前先洗净双手，并检查笔芯剂型，选择皮肤松软的部位如上臂、大腿、臀部、腹部等，在更换注射部位时特别应注意胰岛素在不同部位注射起效时间的不同，腹部吸收最快，其次分别为上臂、大腿、臀部，更换注射部位时要密切监测血糖变化情况。听到“喀哒”声后在皮内停留约10 s再抽出针头，用消毒棉扦轻轻按压注射部位数秒钟，注意不要按摩，以免损伤皮下组织或造成胰岛素渗出。

二、18床，住院号：200936032，尿毒症。

检查：12月29日生化结果：血肝功能：TP 53 g/L，ALB35 g/L，GLB18 g/L，A/G1.9，ALT8 U/L，AST15 U/L，ALP 74U/L，GGT 7U/L，TBIL2.1 umol/L，DBIL 1.1umol/L，IBIL 1.0umol/L。Ca++ 1.62（2.08-2.6）mmol/L。Mg++1.17（0.66-1.07）mmol/L。肌酐949（59-104）umol/L。

12月29日尿蛋白+，贫血检测：叶酸>45.3nmol/L。甲状旁腺激素水平偏高。

讨论治疗方案：

1.      血中叶酸水平偏高，建议暂停叶酸片的使用。

2.      由于患者甲状旁腺激素水平偏高，血中Ca++偏低。患者为长期血透患者，内源性的骨化三醇合成量明显降低。骨化三醇通常在肾脏形成。故给与脂溶性维生素D类衍生物，促进小肠和肾小管吸收钙，抑制甲状旁腺增生，减少甲状旁腺素PTH合成与释放，纠正低血钙。

关于阿法骨化醇和骨化三醇的选择？

阿法骨化醇为1-a羟化维生素D3，需在体内经肝细胞和成骨细胞中的25羟化酶羟化后，转化为1,25-二羟维生素D3（骨化三醇）而发挥药理作用。价格较高需1.43元/0.25ug.

骨化三醇为活化形式。但价格较高需7.04元/0.25ug。

由于患者肝功能可，故可建议选用阿法骨化醇治疗。

三、19床，住院号：200936037，女，29岁，尿毒症，高血压。

今日查房，患者要求换用珍菊降压片，理由是因为听人家说珍菊降压片会导致老年痴呆征？

药师解释：成份是野菊花膏粉、珍珠层粉、盐酸可乐定、氢氯噻嗪、芦丁。目前尚未有此方面不良反应报道。

临床药师：吴娇芬