近日，有微信群里的朋友发来疑问：阿奇霉素与左氧氟沙星是否可以联用？大家意见各不相同。笔者也询问了身边医生，有的表示可以联用，有的表示不建议联用。 于是笔者又到丁香园论坛搜索，发现各位站友对于「阿奇与左氧是否可以联用」存在诸多不同看法： @dzlihongjie：我院在治疗一例肺部感染患者时这样联合「阿奇 + 泰能 + 左氧」。理由是「阿奇 + 左氧」对非典型病原体有协同作用。「泰能 + 左氧」对厌氧菌有互补作用。 @见习流氓：我记得教科书上有关于「喹诺酮类可以替代大环内酯类用于支原体肺炎、衣原体肺炎、嗜肺军团菌引起的军团病」的记载。 我觉得喹诺酮类药物在革兰阳性和阴性的抗菌谱应该比大环内脂类广，所以是不是联用时会有重叠？ @weirenjing ：临床实际应用中，为预防潜在的 PCP 感染，也经常在应用上述药物的同时，联合复方新诺明，不知道有无配伍问题？ @陌上纤尘 0533：联用未尝不可，八年制的教材在社区获得性肺炎中就是三联的，三代头孢加阿奇加喹诺酮。 再者，按照国内的情况，细菌对喹诺酮类耐药普遍，单用左氧效果不一定好。 阿奇和左氧的抗菌谱是否重叠？ 阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要用于革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌以及军团菌、衣原体和支原体等的感染。 左氧氟沙星是喹诺酮类药物中的一种，具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。 对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。 经验性联合用药的目的是扩大单药的抗菌谱，我们可以很明显的看到二者的抗菌谱存在重叠，左氧氟沙星所覆盖的抗菌谱更为广泛。 所以在进行抗菌药治疗前，我们要选择合适的标本送检，临床医生应在确定致病菌的情况下选择有效合理的抗菌药物。 阿奇 + 左氧，疗效能否 1+1 ＞ 2 ？ 临床上阿奇与左氧在呼吸道感染应用上较为广泛，尤以治疗社区获得性肺炎（CAP）为多见。目前国内多项成人 CAP 流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 的重要致病原。 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》指出，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达 88.1％～91.3％。指南还指出我国成人 CAP 患者中分离出的支原体对阿奇霉素的耐药率为 54.9％～60.4％。 因此，在支原体肺炎的治疗上，《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》已经将阿奇霉素退居次选。 喹诺酮类药物对于临床上 CAP 主要致病菌仍保持着较高的敏感度，比如左氧氟沙星对于流感嗜血杆菌敏感率可达到 100%。 但文献研究显示阿奇霉素与左氧氟沙星联用对难治性呼吸道感染患者可发挥协同作用。文章认为阿奇霉素可显著抑制藻酸盐、多糖的产生，并能抑制细菌生物膜的形成，且其能较有效地促进左氧氟沙星渗入生物被膜，从而发挥抗菌作用。 还有文献研究显示将阿奇霉素与左氧氟沙星联合用于急性发作期慢性支气管炎的治疗中，可发挥协同增效作用，缩短治疗时间，提升治疗效果。 阿奇 + 左氧，不良反应是否会叠加？ 1、2014 年美国一项回顾性队列研究发现阿奇霉素服用 5 天患者全因死亡率上升 48%，严重心律失常风险上升 77%，而持续服用左氧氟沙星 10 天后，患者死亡率和严重心律失常风险均显著增加。 2013 年美国 FDA 也曾发出安全警告：服用阿奇霉素或左氧氟沙星可增加致命性心律失常的发生率。 所以对于老年患者（尤其有心脏合并症），病情复杂，合并症多，医生在选择联合用药时应格外慎重。 2、左氧常可引起胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛腹泻等，阿奇也常常表现出严重的胃肠道反应，两者联用患者出现胃肠道反应的几率可能会大大增加。 3、阿奇霉素与喹诺酮类药物联用，可出现肌无力症状，甚至诱发重症肌无力危象，出现呼吸机麻痹、呼吸困难等，故这些药物在重症肌无力患者的治疗中禁止使用。 小结 临床疾病纷繁复杂，抗生素选择不能一概而论。笔者认为应根据患者具体情况进行更加准确的选择，而不是盲目经验性用药。

作者：周武
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