（一）利尿剂1.简介（1） 利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类； （2） 适用于轻、中度高血压。能增强其他降压药物的疗效； （3） 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用；（4） 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与 ACEI 合用，肾功能不全者禁用； （5） 袢利尿剂主要用于肾功能不全时。2.利尿剂的适应证（1）轻重度高血压病人； （2）老年人单纯收缩期高血压； （3）肥胖的高血压患者； （4）高血压合并心力衰竭。3.利尿剂的禁忌证（1） 糖耐量降低或合并有糖尿病； （2） 伴有高尿酸血症或痛风患者； （3） 肾功能不全，血肌酐大于 290μmol/L； （4） 慎用于有糖脂代谢异常者，注意检查血钾、血糖、尿酸。4.应用利尿剂的注意事项 （1） 高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺； （2） 其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大； （3） 一般中度限钠，每天 5-8 克； （4） 适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果。 （二）β 受体阻断剂1.简介（1） β 受体阻断剂包括选择性（β 1）、非选择性（β 1 与β 2）和兼有α 受体阻断三类；（2） 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者（3） 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷； （4） 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病； （5） β 受体阻断剂，适用于较年轻患者、心率较快患者 合并心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭，及妊娠高血压等，但哮喘患者及慢性阻塞性肺疾病患者、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞者不宜使用；慎用于糖耐量异常者或运动员。2. 用于治疗高血压β 1 选择性阻断剂（2A）类（图 1）。  3. β 受体阻断剂的副作用（1） 常见的副作用：疲劳(10%～20%)，与β 2 受体阻断肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷(10%～20%)。（2） 不常见的副作用：支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)； 胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等。（3） 少见的副作用：心力衰竭；肌肉痉挛；血浆 CPK 水平升高；皮疹青霉素样反应； 阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等。4. β 受体阻断剂用药监护（1） 肾功能不全、肾功能依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者慎用； （2） 正在服用利尿剂的患者，应在开始治疗前调整剂量； （3） 使用留钾利尿剂的患者，用药期间检测血钾水平和肌酐水平； （4） 肾功能一过性的加重，有可能发生，但不必进行处理，很快恢复。 （三）钙通道阻滞剂1.简介（1） 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； （2） 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；（3） 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；（4） 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用；2.钙通道阻滞剂（CCB）的适应证， 钙通道阻滞剂适用于老年收缩期高血压，合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、周围血管疾病及妊娠高血压等：（1） CCB 降压作用强，对糖脂代谢无不良影响； （2） 我国的抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件； （3） 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合；（4） 妊娠期高血压，可单用或与其它 4 种药合用。3.CCB 的禁忌证（1） 对伴有心力衰竭或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂； （2） 对不稳定性心绞痛患者不用硝苯地平。4.长效钙通道阻滞剂（强适应证）（1） 推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等； （2） 没有强制禁忌证； （3） CCB 与其他降压药同时服用，多会造成老年人体位性低血压。5.钙拮抗剂治疗高血压的长处（1） 强效降压； （2） 老年和低肾素活性患者有较好降压疗效； （3） 高钠摄入不影响降压疗效； （4） 非甾体抗炎药不干扰降压作用； （5） 在嗜酒的患者有显著降压作用； （6） 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者； （7） 抗动脉粥样硬化作用。 6. 治疗高血压的口服钙通道阻滞剂分类（表 1）  类别  第一代第二代第三代新剂型（Ⅱa）新药物（Ⅱb）          二氢吡啶硝苯地平硝苯地平 SR 或 CR贝尼地平氨氯地平尼卡地平尼卡地平 SR伊拉地平左旋氨氯地平 非洛地平 SR非洛地平拉西地平  曼尼地平乐卡地平  尼伐地平依福地平  尼莫地平   尼索地平   尼群地平 苯并噻氮卓地尔硫卓地尔硫卓 SR  苯烷胺维拉帕米维拉帕米 SR戈洛帕米 7. CCB 的不良反应 二氢吡啶类：反射性心动过速、激活交感神经、头痛、面红、外踝水肿、牙龈增生； 非二氢吡啶类：抑制心脏作用、降低心率、负性传导。（四）血管紧张素转化酶抑制剂1.简介起效缓慢，3～4 周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强；特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过 3mg/dl 患者慎用。2.适应证 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）适用于充血性心力衰竭，伴左心室肥大，合并心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病、糖尿病肾病等，但高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄患者不宜使用该类。其 ACEI 优先适应证为：（1）心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常； （2）心肌梗死后； （3）糖尿病肾病、非糖尿病肾病； （4）颈动脉粥样硬化； （5）蛋白尿或微量蛋白尿； （6）心房颤动和代谢综合征等。3.ACEI 绝对禁忌证ACEI 绝对禁忌证为妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄。4.ACEI 用药监护（1） 注意首剂低血压反应（对已接收多种或大剂量利尿剂，对伴低钠血症、脱水、低血容量、严重心力衰竭者在首剂治疗时可能出现低血压反应）；（2） 注意监护肾毒性（在重度肾功能受损中的使用应注意）； （3） 监护血管紧张素转化酶抑制剂所引起的干咳。5.ACEI 的分类（表 2、表 3）（1） 分类（一）分类代表药特点 Ⅰ类 卡托普利半衰期短本身即具有生物活性，进一步代谢为二硫化物发挥药理作用  血浆中以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡，故作用时间长 Ⅱ类 依那普利以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性肾脏排泄(福辛普利例外，它从肝肾双通道排泄)Ⅲ类赖诺普利水溶性，不经代谢，完全由肾脏排除  （2） 分类（二）代谢分类化学分类消除代表性药物商品名    活性药物 不代谢型 羧基类原形药，由肾排泄 赖诺普利 捷赐瑞部分代谢 （部分灭活） 巯基类部分代谢肾排泄 卡托普利 开博通        脂类前体药物        代谢活化       羧酸脂类  活性代谢物， 由肾排泄依那普利悦宁定培垛普利雅施达西拉普利抑平舒 活性代谢物， 由肝肾双通道排泄贝那普利洛丁新雷米普利瑞泰群多普利 磷酸脂类 福辛普利蒙诺  （五）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂1.简介（1） 起效缓慢，持久而平稳，6～8 周达最大作用； （2） 作用持续时间能达到 24 小时以上； （3） 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效； （4） 治疗对象和禁忌与ACEI 相同，不引起刺激性干咳。2.适应症与禁忌证 （1） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），适用于非胰岛素依赖型糖尿病肾病、蛋白尿、ACEI 所致咳嗽等；（2） 禁忌证为妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄； （六）α 受体阻断剂α 受体阻断剂适用于前列腺增生、高脂血症等，其不宜用于体位性低血压患者。（七）联合用药 1. ESC/ESH 指南推荐联合（图 2） 2. 我国临床推荐优化联合治疗方案 （1） 优先推荐：D-CCB+ARB D-CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β 阻滞剂。（2） 一般推荐：利尿剂+β 阻滞剂；α 阻滞剂+β 阻滞剂；D-CCB+保钾利尿剂。（3） 不常规推荐 ACEI+β 阻滞剂；ARB+β 阻滞剂；ACEI+ ARB；中枢作用药+β 阻滞剂。（3）明确优化的联合治疗方案的推荐，提出固定配比复方是治疗的新趋势。  （一）冠心病和心衰患者的降压治疗 1. ACEI 或血管紧张素受体阻断剂可降低心梗复发率和死亡率； 2. 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益； 3. 不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关； 4. 有研究显示，最初血压＜140/90mmHg 和血压降至 130/80mmHg 左右或更低时具有一定益处；5. 舒张性心力衰竭在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。（二）糖尿病人的降压治疗1.概述（1） 血糖控制：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要； 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋白<6.5%。（2） 对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2 型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入.（3） 目标血压应<130/80mmHg,而血压处于正常高值时 即应开始应用降压药物进行治疗。（4） 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物常需联用 2 种或 2 种以上的降压药物。（4）现有证据显示，降压对肾脏具有保护效应——延缓肾脏损害的出现及进展。2.相关药物（1） ARB ①ARB 应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗既可达标，则首选此疗法； ②出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗； ③ARB 具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物； ④治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物； ⑤因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压； ⑥糖尿病高血压、临床蛋白尿患者首选、或肾功能不全的 2 型糖尿病患者。 （2） ACEI ①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降压、降尿蛋白，对肾脏降压、保护肾脏。 ②使用过程中检测肾功能，轻微的血肌酐升高常见，若升高 30%以上或在治疗开始的 2个月持续升高，则应警惕是否存在双侧肾动脉狭窄或血容量不足。 （3） CCB 钙离子拮抗剂（CCB）：不影响血糖、血脂代谢，有保护靶器官作用。 （4） 利尿剂 用的有速尿、吲达帕胺、双氢克尿噻、安体舒通、氨苯蝶啶等，需同时监测血钾，对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者要慎用利尿剂；但其能够延缓 1 型糖尿病人的肾病进展。（5） β 受体阻断剂糖尿病患者用β 受体阻断剂时，有轻度血糖升高的副作用；但由于其可改善预后，尤其对于发生过心肌梗死的患者，联用β 受体阻断剂可减少远期死亡率。如卡维地洛可降低血胆固醇水平、减少蛋白尿 ，与 ACEI 联用可减轻肾病进展。但β 受体阻断剂不作为 1 型糖尿病降压治疗的首选药物，因可促进低血糖发生、患者对低血糖的生理反应等。（三）功能不全患者的降压治疗 1. 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。 2. 防止肾功能不全进展的两项基本要求：（1）严格控制血压（＜130/80mmHg,若尿蛋白>1g/d 则应更低）；（2）降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。3. 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）。 （四）脑血管病患者的降压治疗 1. 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险；2. 降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益。目标血压应<130/80mmHg； 3. 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压；4. 目前在 ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂 ARB 联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料。（五）高血压急症的降压治疗 1. 高血压脑病：目的是快速降压以恢复脑血流量，减轻脑缺血，首选硝普钠或硝酸甘油静脉点滴，钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂舌下含服，禁用β 受体阻断剂和甲基多巴。2. 脑出血：注意不宜快速大幅度降压，一般降低原有血压的 20%为佳，并且只有在血压超过 28．0/14．7 千帕（210/110 毫米汞柱）时才考虑降压，主要选用钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。 3. 蛛网膜下腔出血：快速降压能防止再出血，同时不能影响患者意识和脑血流量，首选钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。4. 急性冠状动脉功能不全：在 30 分钟内将血压快速降至正常水平，首选硝酸甘油静脉点滴，钙离子拮抗剂和交感神经抑制剂可乐定舌下含服。5. 急性左心衰竭：快速降压减轻左心室负荷，首选硝普钠、钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，禁用β 受体阻断剂和直接血管扩张剂。 （一）相关危险因素治疗 抗血小板治疗 1. 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）；2. 50 岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者， 也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗；3. 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益／风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）；4. 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。 （二）准确的掌握用法用量及给药时间 1. 无论使用何种降压药都应从小剂量开始，逐步增加剂量，以增加患者对常用剂量的适应性并减轻毒副作用。2. 患者在用药过程中，不可骤停或频繁撤换某一药物以免导致血压反跳，加重心、脑、肾等重要脏器的损害。3. 药物的减量或加量，必须遵照医嘱。 4. 服用某些长效降压药如硝苯地平控释片、非洛地平缓释片时。 5. 这些剂型的药物不能掰断或嚼碎服用，因为这样会破坏药物的骨架结构，加快释放药物的速度，使血药浓度突然升高，增加药物的毒副作用。6. 血压晨峰现象 血压晨峰现象与心血管并发症的高发时间一致（图 3） （三）联合降压治疗时需注意药物不良反应1.钙拮抗剂（1） 钙拮抗剂 CCB 与其他降压药同时服用，多会造成老年人体位性低血压，因此告诫患者在用药后变换体位时注意速度要慢，这样就可以减少这种不良反应的发生必要时也可降低药物剂量；（2） 短效的 CCB 还可引起心动过速，也可能出现神经系统的一些症状如头疼、头晕、面部潮红等，这时与β 受体阻断剂（如倍他乐克等）联合用药， 不仅可减慢心率，使心率维持在正常范围内，而且可以减轻上述副作用；（3） 但要特别注意避免将非双氢吡啶类的 CCB 与β 受体阻断剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用；（4） 踝肿是钙拮抗剂（“地平” 类降压药如络活喜）常见不良反应，这是由于全身小动脉明显扩张，引起下肢末端血流增加，而静脉并无扩张，因此导致血液回流障碍而出现的不良反应，对此需要减量或给予利尿剂或沙坦类降压药治疗，来缓解或消除病人的下肢浮肿。2. ACEI ACEI 如洛丁新、依苏、蒙诺等由于产生抑制酶的作用，从而使缓激肽堆聚在人体内， 尤其是堆聚在上呼吸道及肺部，刺激黏膜，引起干咳，对此提醒患者若咳嗽不严重可耐受者， 就可以继续使用，其中部分患者的症状可自行消失。若干咳持续、剧烈、影响了患者的日常生活和工作那就需要停药，用 ARB 如代文（缬沙坦）、安博维（厄贝沙坦）等替代。3. 利尿剂 噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪、吲达帕胺等较大剂量时可引起血钾减少，进一步造成心律失常，因此该类药物需和保钾利尿药螺内酯或和具有升钾作用的降压药普利类[10]或沙坦类降压药合用，来弥补钾的损失。但血钾过高也会引起心律失常，对此，需要嘱咐肾功能不好的病人在服用普利类或沙坦类降压药时，必须定期监测血钾。特别注意若治疗中出现痛风，则停用噻嗪类利尿剂。4.β 受体阻断剂（1） β 受体阻断剂可产生多梦、幻觉、抑郁症状的中枢神经系统不良反应，特别是脂溶性高的β 受体阻断剂如普萘洛尔，这时嘱咐患者逐渐停药，或考虑使用水溶性高的阿替洛尔；（2） 此外，I 型糖尿病患者使用非选择性β 受体阻断剂时可掩盖低血糖的一些症状（如震颤、心动过速），但其他症状（如出汗）依然存在；（3） 因此对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，或低血糖患者应慎重使用该药或用葡萄糖注射来改善症状；（4） 当服用非选择性β 受体阻断剂时，由于β 2 受体被阻断使支气管收缩，增加呼吸道阻力，诱发或加重支气管哮喘的急性发作，因此支气管哮喘或支气管炎的患者禁用；（5） 心率<50 次/分，停用β 受体阻断剂。