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建立日期：2015年 3月 8日                      建立人： 涛声依旧临药

姓名        高xx         性别        X        出生日期        1956 年11月13 日        住院号        290313
住院时间  2015年3 月 9  日        出院时间   2015 年 3 月 25 日
籍贯 山东        民族 汉        工作单位：济南市槐荫区睦里村农民
家庭电话
手机号 xxxxx        联系地址：济南市槐荫区睦里村167号                                 邮编 250000
身高(cm)        165        体重(kg)        51.5        体重指数（或体表面积）        18.92kg/m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        无
主诉和现病史：
主诉：眼睑及双下肢水肿20余天。
现病史：患者20余天前无明显诱因开始出现双下肢水肿，未在意尿中泡沫情况，无皮疹、光过敏、关节肿痛及反复发作口腔溃疡，无多饮多食多尿或少尿，无恶心、呕吐，无发热，无胸闷憋气。水肿逐渐加重，于2015.2.17区济南市第五人民医院就诊，尿常规蛋白+2，潜血阴性，血白蛋白30g/l,B超示双肾肾动脉未见明显异常；诊为肾病综合征。患者山东省立医院就诊，2015.2.18日血白蛋白29.6g/l,2015.2.20尿蛋白定量5.19g/24小时，明确诊断为肾病综合征，建议住院行肾活检，患者拒绝，给予药物治疗，患者水肿逐渐减轻，但未完全消退。为求进一步诊疗，今来我院。
既往病史：
发现高血压10月余，血压最高160/100mmHg,未规律服药、未监测血压。36年前曾患风湿热，目前已治愈。否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史。8年前因白内障行右眼人工晶体植入术，否认重大外伤史、其他手术史、输血史。预防接种史随当地。
既往用药史：
省立医院就诊后给予百令胶囊2粒tid，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd，保肾康3片 tid，双嘧达莫5mg tid口服。
家族史：
父亲因脑干出血去世，母亲体健。有3兄弟4姐妹，均体健。否认家族性遗传病史及传染病史。
个人史及婚育史：
个人史 : 生于原籍，否认疫区居住史及疫水接触史。生活规律，间断饮酒。否认工业毒物、粉尘、放射性毒物接触史。否认冶游史。
月经婚育史：月经史20 4-5/30 47岁，既往月经规律、无痛经。24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。
药物不良反应及处置史：               
未发现药物及特殊食物过敏史。
入院诊断及诊断依据：
1肾病综合征
2高血压（2级 很高危）
3人工晶体眼（右侧）
诊断依据：
1.1  2015.2.17区济南市第五人民医院就诊，尿常规蛋白+2，潜血阴性，血白蛋白30g/l，诊为肾病综合征。
1.2 山东省立医院就诊，2015.2.18日血白蛋白29.6g/l,2015.2.20尿蛋白定量5.19g/24小时，明确诊断为肾病综合征。
2.  发现高血压10月余，血压最高160/100mmHg。
3.  8年前因白内障行右眼人工晶体植入术。
出院诊断：
1 肾病综合征
膜增生性肾小球肾炎
2 高血压（2级 很高危）
3 人工晶体眼（右侧）
4 缺铁性贫血
住院期间主要治疗药物：
药物        用途        剂量        用法        用药时间
培哚普利片        降血压、降尿蛋白        80mg        Qd  p.o         03.08-03.25
百令胶囊        慢性肾脏病辅助用        1g        Tid  p.o        03.08-03.25
多潘立酮片         促胃动力        10mg         T id   p.o        03.08-03.23
重组人促红素注射液        贫血的治疗        3000iu         iH QJ135        03.08-03.25
注射用还原型谷胱甘肽
5%葡萄糖注射液        抗氧化        2.4g
100ml        Qd  iv.drip        03.14-03.25
疏血通注射液
5%葡萄糖注射液        
改善微循环        6ml
100ml        Qd  iv.drip        03.16-03.25
前列地尔注射液
0.9%氯化钠注射液                10ug 10ml        Qd  iv drip        03.16-03.25
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
0.9%氯化钠注射液        抗炎免疫抑制        40mg
100ml        ivdrip        03.19-03.25
来氟米特                30mg        Qd  p.o        03.19-03.23
来氟米特                20mg        Qd  p.o        03.24-03.25
埃索美拉唑钠
0.9%氯化钠注射液
        保护胃黏膜        40mg
100ml        Qd  iv.drip        03.19-03.25
替普瑞酮胶囊                 50mg         Tid  p.o        03.23-03.25
碳酸钙D3片        预防骨质疏松        600mg        Bid  p.o        03.19-03.25
骨化三醇胶丸                0.25μg        Qd  p.o        03.19-03.25

药 物 治 疗 日 志
病例特点描述：
1.中年女性，因“眼睑及双下肢水肿20余天”入院。无皮疹，关节痛等其他自觉不适。
    2.发现高血压10月余，血压最高160/100mmHg,未规律服药、未监测血压。36年前曾患风湿热，目前已治愈。8年前因白内障行人工晶体植入术。
    3.查体：BP：159/81mmHg。移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿。
    4.辅助检查：2015.2.18日血白蛋白29.6g/l,2015.2.20尿蛋白定量5.19g/24小时。
初始药物治疗方案：
培哚普利片            80   mg     qd    p.o       03.06
百令胶囊               1    g      tid    p.o       03.06
碳酸钙D3片           600 mg      bid    p.o       03.06
多潘立酮              10   mg     tid   p.o        03.08
重组人促红素注射液    3000  iu     qd    iH QJ135  03.08
初始治疗方案分析：
收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。原发性高血压是指无明确继发原因引起的血压升高。肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损害通常是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。
临床上有高血压伴肾损伤证据（蛋白尿或血肌酐升高）的患者出现以下几条表现时，应考虑高血压肾损害的诊断：①高血压病史长且血压控制欠佳；②尿检改变轻微，尿蛋白≤2+或蛋白尿﹤500mg/24h，尿沉渣无明显细胞成分；③客观检查有心、脑、眼等高血压靶器官损害的证据，如超声心动或心电图检查证实的左心室肥厚，眼底检查见到动脉硬化等；④临床无肾毒性物质暴露史、遗传或先天性肾脏病，或有其他系统疾病可能导致肾损害的证据；⑤可有高血压家族史（一级直系亲属）。根据以上临床表现，该患者高血压肾损害诊断明确。
积极有效的控制高血压是避免或减轻其对靶器官，包括肾脏在内造成损害的根本措施。根据患者是否合并靶器官损伤及心血管疾病（CVD）危险因素，在决定高血压患者治疗前应首先进行危险性分层。通常分为3个危险组：低危患者，没有已知CVD或靶器官损害，无糖尿病；高危患者，无CVD或靶器官损害，无糖尿病，但有一项或一项以上的CVD危险因素；极高危患者，有CVD及靶器官损害或降压药物强制指征，如糖尿病、CKD。对低危和高危组推荐的血压控制目标值为收缩压≤140mmgHg和舒张压≤90mmHg。极高危组血压控制的目标值为﹤130/80mmHg。对高血压合并肾损伤的患者控制血压目标值为﹤130/80mmHg。该患者应属于极高危组，并且伴肾损伤，因此，其血压应控制为130/80mmHg一下。
合并高血压肾损害的患者在生活方式调整的同时应开始使用药物治疗。降压药物的选择、应用剂量、配伍及其服用方法对于充分控制血压都是十分必要的。
控制血压
ACEI、ARB是高血压肾损害的首选治疗药物。研究显示，使用RAAS系统阻断剂不但有降压的作用，还有非血压依赖性的肾脏保护作用。如血压不能达标，可联合利尿剂、β受体阻断剂、CCB等进行治疗。患者未规律服药治疗，入院后给予培哚普利，观察血压控制情况再做调整。培哚普利为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），可用于治疗各种程度的高血压，而且具有改善蛋白尿、保护肾功能的作用。患者诊断为肾病综合征，有高血压病史，给予培哚普利降压、降尿蛋白合理。
保肾
百令胶囊的主要成分为发酵虫草菌粉，可以增强T、B淋巴细胞的增殖、抑制抗体与肾小球上皮细胞固有抗原原位结合，降低了肾小球滤过屏障的损伤作用，从而降低了尿蛋白，保护肾脏。
贫血治疗
(20150307):红细胞计数 3.03 ↓ 10^12/L，血红蛋白 89.0 ↓ g/L，红细胞压积 0.262 ↓ 为贫血状态，给予重组人促红素注射治疗。重组人促红素是一种活性糖蛋白，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖、分化。可增加红系造血祖细胞（CFU-E）的集落生成率。并对慢性肾功能衰竭性贫血有明显的治疗作用。
促进胃动力
患者诉胃部不适，胃胀感。给予多潘立酮治疗，多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，可增加食道下部括约肌张力，防止胃-食道反流，增强胃蠕动，促进两排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流。
初始药物治疗监护计划：
患者高血压、贫血，每日监护患者生命体征：体温、脉搏、血压、心率、尿量。监护血压、心率及尿量以评估药物疗效和不良反应，以便及时更改药物及药物剂量。
    重组人促红素用药期间应定期检查红细胞压积（用药初期每星期一次，维持期每两星期一次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积36vol%以下），有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。
服用中成药物，服药期间忌辛辣刺激食物。多潘立酮合用CYP3A4酶强效抑制剂可能会延长QTc间期应引起注意。
2015年3月10日 入院第3天
患者入院第3天，一般情况可，未诉明显不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及异常。双下肢对称性凹陷水肿。腹部B超示肝实质回声增粗，双肾实质回声稍强。患者肾病综合征诊断明确，目前给予控制血压、补钙、刺激造血等对症支持治疗。拟行肾穿刺，根据病理类型制定下一步治疗方案。继续支持治疗。
2015年3月12日 入院第5天
患者入院第5天，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无胸闷、咳嗽等不适，大小便正常。肾病综合征诊断明确，辅助检查暂未见狼疮、糖尿病等继发性肾损害因素。
诊疗过程：行肾穿刺活检明确病理类型，穿刺过程顺利，穿刺过程中无不适，穿刺后安返病房。患者未述特殊不适，无不良反应的发生。嘱其术后绝对卧床6小时，平卧24小时，观察血尿情况。
2015年3月14日 入院第7天
患者一般情况可，未诉明显不适，无肉眼血尿等不适。
检查：血细胞分析(五分类):红细胞计数 2.92 ↓ 10^12/L，血红蛋白 87.0 ↓ g/L，红细胞压积 0.252 ↓ ；
白蛋白+电解质+:白蛋白 26.1↓g/L，钙 2.07 ↓ mmol/L，磷 1.56 ↑ mmol/L；
肾穿刺活检术，结果暂未回。
药物治疗方案：加用   注射用还原型谷胱甘肽  2.4g    qd  iv
5%葡萄糖注射液      100ml
还原型谷胱甘肽是含有巯基(SH)的三肽类化合物，在人体内具有活化氧化还原系统，激活SH酶、解毒作用等重要生理活性。其参与体内三羧酸循环和糖代谢，促进体内产生高能量，起到辅酶作用；是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶。能激活体内的SH酶等，促进碳水化合物、脂肪及蛋白质的代谢，以调节细胞膜的代谢过程。可参与多种外源性，内源性有毒物质结合生成减毒物质，是常用的抗氧化、保肝辅助药物。
药物治疗监护：注射前必须完全溶解，外观澄清、无色。谷胱甘肽的溶媒推荐为生理盐水，此次为葡萄糖注射液，应用期间应引起注意是否有不良反应。
2015年3月16日 入院第9天
患者一般情况可，乏力明显，余无明显不适。
查体：慢性肾病病容，贫血貌，双肺听诊呼吸音稍粗，未及明显干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊未闻及异常。双下肢仍有明显水肿，较前减轻。
检查：肾穿刺活检病理诊断：符合膜增生性肾小球肾炎。
免疫荧光染色示：IgG（3+）、C3（3+）、C1q（2+）、IgM（1+）、IgA（-）。免疫组化染色示：IgG4（-）。
血常规示血红蛋白87g/L,大便分析正常，尿常规示潜血2+，肾功基本正常。
诊疗计划：
请血液科会诊，排查贫血原因，必要时行骨髓穿刺。
药物治疗方案：
加用   疏血通注射液          6ml    qd  iv.drip
5%葡萄糖注射液     100ml
前列地尔注射液       2.4g     qd  iv drip
0.9%氯化钠注射液     20ml
用药分析：已行肾穿刺活检术3天，可开始给予疏血通、前列地尔等药物改善微循环。前列地尔还具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，可以改善血管微循环，防止血栓形成。疏血通注射液具有抗凝血、抗血小板聚集、降低纤维蛋白原、抑制血栓形成和溶栓、降低血黏滞性、疏通微循环、扩张冠状动脉、改善心肌供血作用。加用以上两种药物，改善微循环，增加血供。
药物监护：给予患者前列地尔和疏血通，应注意监护患者有无不明出血的情况，并监测凝血功能，便于及时调整药物治疗。
2015年3月19日 入院第12天
患者一般情况可，略感乏力，进食后感胃部不适，无嗳气、反酸，无腹痛、腹胀。
查体：双下肢仍有水肿，较前减轻。
检查：24h尿蛋白定量(20150318):24h尿蛋白定量 5525.00 ↑ mg/24h。
诊疗计划：
给予正常量0.8-1.0g/(kg.d)优质蛋白饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126-147KJ（30-35kcal）水肿时应低盐饮食。
骨髓穿刺术
为明确病情，协助进一步诊断及治疗，局麻下行骨髓穿刺术，穿刺过程顺利，穿刺过程中及穿刺后患者未述明显不适症状。术后注意事项 : 嘱其卧床休息，注意穿刺部位有无渗血、渗液。
药物治疗方案：
加用：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠   40mg             iv.drip  qd
0.9%氯化钠注射液        100ml
来氟米特                 30mg             p.o    qd
注射用埃索美拉唑钠       40mg             iv.drip  qd   
0.9%氯化钠注射液         100ml
碳酸钙D3片              600mg            p.o    bid  
骨化三醇胶丸              0.25μg            p.o    qd
用药分析：
患者原发性肾病综合征病膜增生性肾小球肾炎理类型诊断明确。糖皮质激素和细胞毒药物目前仍是治疗肾病综合征的主要药物。对于成人肾病综合征患者，应根据肾活检病理结果选择治疗药物及疗程。2012年KDIGO肾小球肾炎临床实践指南推荐对蛋白尿持续超过4g/d，同时在6个月的抗高血压和抗尿蛋白的观察期内未见下降趋势的特发性膜性肾病患者给予激素联合免疫抑制剂治疗。该患者蛋白尿超过4g/d，但过去六个月未进行抗尿蛋白治疗，给予激素联合来氟米特治疗。来氟米特是一种免疫制剂，属于细胞毒物，针对治疗难治性肾病综合症，符合诊疗指南
为对抗糖皮质激素导致的骨质疏松的不良反应需补充钙剂和活性维生素D3制剂。2010年美国风湿病协会（ACR）糖皮质激素相关骨质疏松防治指南指出钙剂摄入和维生素D补充适用于任何剂量和使用时间的糖皮质激素治疗，而不仅仅是糖皮质激素使用时间大于三个月的，推荐在开始糖皮质激素治疗时每日给予1200mg-1500mg钙剂和维生素D。骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化。碳酸钙D3片为临床常用钙补充剂，因日常饮食中每日大概有400mg钙剂，给予患者600mg，po，bid剂量合理。维D钙咀嚼片和骨化三醇胶丸补钙，预防骨质疏松。   
由于糖皮质激素增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液产生，阻碍组织修复以及减弱前列腺素保护胃壁的功能，降低胃黏膜的抵抗力，增强迷走神经兴奋性，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道消化或穿孔。给予埃索美拉唑钠保护胃黏膜，治疗胃肠道不适。
药物监护：
糖皮质激素为肾病综合征的主要治疗药物，主要的治疗原则为起始足量、缓慢减药、长期维持，但该药长期大量应用会引起库欣综合征、降低免疫、出现精神症状、胃肠道刺激、骨质疏松等，需对患者进行激素用药教育，提高患者用药依从性，用药预防不良反应发生。为了快速达到稳态血药浓度，开始治疗的最初三天给予负荷剂量一日50mg(5片），之后给予维持剂量。来氟米特可引起一过性ALT升高和白细胞下降，服药初始阶段应定期检查ALT和白细胞。检病人肝功情况而定。
2、碳酸钙D3、骨化三醇胶丸均为预防激素不良反应的辅助用药，需向患者交待用法用量并监测药物的不良反应。
3、每日监护是否有消化道不适和出血症状：患者使用激素治疗，易导致消化道出血。即使使用了质子泵抑制剂仍需要每日观察患者是否有消化道不适症状，是否有黑便，必要时复查大便隐血和血常规，观察血红蛋白的变化情况。还要注意询问患者是否有牙龈出血、瘀斑、血尿等其它出血表现。
2015年3月22日 入院第15天
患者空腹时胃区不适。
查体：血压146/79mmHg,双下肢水肿较前减轻。患者胃区不适，
药物治疗方案：
加用：替普瑞酮胶囊   50mg    po  tid
用药分析：
替普瑞酮为萜烯类的一种，具有广谱抗溃疡作用，本药对各种溃疡及胃粘膜病变有较强的抗溃疡作用和胃粘膜病变的改善作用。可促进胃粘膜、胃粘液中主要的再生防御因子、高分子糖蛋白、磷脂的合成与分泌，提高胃粘液中的重碳酸盐。可以改善糖皮质激素诱发溃疡中胃粘膜增生区细胞增生能力的降低，维持粘膜增生细胞区的平衡，故可促进胃粘膜损伤的治愈，患者一直胃部不适，用以改善疗效。
用药监护：应用替普瑞酮肝功能障碍时可能出现AST(GOT)、ALT(GPT)、γ－GTP或Al－P升高，可能发生黄疸。一旦出现异常，应停药并采取适当措施。
2015年3月24日 入院第17天
患者一般情况可，诉进食后胃部不适，无反酸、嗳气、烧心。余无不适。
检查：骨髓涂片示增生性贫血。
骨髓病理活检示未见特征性改变。
诊疗过程：已给予糖皮质激素联合来氟米特，患者合并消化道症状，嘱加强保护胃肠粘膜治疗，必要时行钡餐或胃镜检查。可于明日出院，门诊随访，定期复查。
出院带药方案：
醋酸泼尼松片   50  mg    每早1次，1次10片
来氟米特       20  mg    每早1次，1次2片
奥美拉唑       10  mg    1天1次， 1次1片
碳酸钙D3片    600 mg    1天2次， 1次1片
骨化三醇胶丸   0.25ug     1天1次， 1次1片
培哚普利片     6  mg     1天1次， 1次1片
药 物 治 疗 总 结
对完整治疗过程的总结性分析意见：
患者女，58岁，因“眼睑及双下肢水肿20余天”入院。入院后完善辅助检查，给予控制血压、补钙、纠正贫血、保护肾功能等初始支持治疗。行肾穿刺活检，病理报告示符合膜增生性肾小球肾炎；行骨髓穿刺活检术，骨髓涂片示增生性贫血。明确诊断为肾病综合征、膜增生性肾小球肾炎、高血压（2级 很高危）、人工晶体眼（右侧）、缺铁性贫血；给予糖皮质激素（甲强龙40mg ivdrip qd）+来氟米特（30mg qd*3天后改为20mg qd）免疫抑制治疗，并给予补钙、保护胃肠粘膜、补铁等综合治疗。患者水肿减轻，病情稳定，住院18天后予以出院。
临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
患者高血压肾损害诊断明确，入院后给予相关药物治疗，血压控制较平稳。患者入院后，为预防心血管疾病，给予多种改善微循环、预防血栓的药物，药师建议及时监测患者凝血指标，防止出血情况的发生。药师在患者治疗方案确定后，对患者及时用药教育，指导患者用药，并告知其服药后的不良反应及注意事项，便于医师及时调整治疗方案。
出院教育：
1、醋酸泼尼松片每天早上7：30-8：00服用，需严格遵医嘱服用，不能自行减量或停用。具体用药注意事项见“糖皮质激素患者教育单”。
2、来氟米特，可引起可逆性肝脏酶(ALT和AST)升高，在服药后第一个月，查一次血尿常规和肝肾功能。
3、碳酸钙D3片饭前1小时或饭后2小时服用。
4、注意休息，预防感染。
5、复查肝肾功、电解质、葡萄糖、血常规、尿常规、尿蛋白定量。
6、2周后来医院复查。
治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
患者应注意休息，低盐优质高蛋白饮食，每日监测血压变化及心率。
病情平稳情况下，每月复查血常规、尿常规、肝肾功、电解质、凝血指标等，每3个月复查铁蛋白及甲状旁腺激素等治疗，每半年行心脏超声、心电图、胸片等检查。


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学习了。发上来的每一份药历都很长啊。

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