造影剂相关性肾损伤不是无稽之谈

造影剂相关性肾损伤不是无稽之谈重症行者翻译组 吴佳骞


背景
过去几十年，血管内注射碘造影剂一直被认为是导致急性肾损伤的原因。但近期的几项研究结果却质疑上述说法。为此我们回顾了以往及近期关于造影剂相关性急性肾损伤方面的研究，结果显示造影剂相关性AKI (CA-AKI)并不是无稽之谈。

讨论
造影剂对肾脏的影响
以往关于CA-AKI的病理生理学研究可以证实造影剂的肾脏毒性（Fig.1）。在一些动物实验中观察到：血管内注射碘造影剂后，会导致肾血流减少，肾髓质外侧的氧分压降低。而这部分肾脏功能最易受氧供影响。在临床实验中，应用血氧水平依赖功能MRI技术，也能观察到造影剂对血流动力学不利影响，即碘造影剂会减少肾脏血流。另外，动物实验还证实，造影剂会使体内氧自由基产生增加，导致肾小球滤过率下降。最后，体外研究中还发现，碘造影剂会影响线粒体酶活性以及细胞膜功能，导致肾小管上皮细胞凋亡。尽管动物实验不能完全代替临床实验及人体研究，而且上述实验在研究方法方面具有一定的局限性，但是至少在病理生理学层面证实了造影剂的肾毒性。
造影剂的种类及剂量
目前几项研究表明，大剂量应用碘造影剂能够增加AKI发生风险 。虽然这种说法可能忽视了某些临床问题，即重症患者可能因病情特点导致造影剂用量增加，这些重症患者本身发生AKI的几率就较大，可能会与造影剂因素相混杂。但造影剂用量与肾损伤发生风险的“依赖”关系，也能在一定程度上证明造影剂的肾毒性。而且既往研究探寻了造影剂的种类与AKI之间的相关性。最早在临床中应用的是“高渗透性”造影剂 (渗透压在1500–2000 mOsm/kg左右)，明显高于血浆渗透压。随后出现“低渗透性”造影剂(渗透压在650–850mOsm/kg左右)，临床实验及meta分析结果显示，与高渗透性造影剂相比，低渗透性造影剂引发CA-AKI的风险明显降低。而近期的研究表明，等渗性造影剂（碘克沙醇）诱发AKI的风险更低，但早期研究并未发现这种差异。事实上，人们真正关心的是哪种造影剂不影响肾脏功能。
近期研究质疑造影剂能否诱发急性肾损伤
虽然既往研究在病理生理学层面阐述了造影剂对肾脏的影响，对于不同造影剂种类及剂量对肾脏功能的损害也进行探究，但近期的一些研究却质疑，是否真的存在CA-AKI 。McDonald及其同事进行了meta分析，其中包括13项研究，共包含25950患者，研究结果显示是否应用造影剂与患者AKI的发生风险无关 (RR, 0.79; 95% CI, 0.62–1.02) 。 McDonald还指出，在是否需要透析治疗以及病死率方面，两者亦不差异。近期Wilhelm-Leen等进行一项大规模的队列研究，对比住院患者AKI发生是否与应用造影剂相关。经过矫正分析后，结果显示，接受造影剂的患者AKI发生率为5.1%，未接受过造影剂患者AKI发生率为5.6%，两者之间无差异(矫正OR值, 0.93; 95% CI, 0.88–0.97)。

基于上述研究的结果，目前一些学者认为不存在CA-AKI。但仔细的检验，发现上述研究在方法学上存在局限性，由此引发人们对于研究结果的质疑。首先，所有质疑CA-AKI的研究，均是回顾性观察性研究，实验数据主要来源于常规诊疗措施。因此，实验结果仅仅基于应用造影剂前后对患者的肾脏功能的评估。此外，无论何种原因，这些研究未对肾功能特异性评估进行充分的解释说明。其次，这些研究未评估，应用造影剂前给予预防性治疗，能否降低CA-AKI发生率。如患者在应用碘造影剂前接受了预防性治疗，此类患者AKI的发生率与未应用碘造影剂者无差异，并不能证明碘造影剂不具肾毒性。最重要的一点，上述研究没有解释说明，哪些因素影响医务工作者使用碘造影剂。对于AKI发生风险高的患者，医师在常规诊疗过程中，会主动避免应用碘造影剂。任何程度的统计调整或倾向评分匹配都不能完全解释所有潜在的混杂因素或消除指示偏倚的影响。事实上，应用造影剂与不应用造影剂的在病人相比，可能AKI发生的基线风险存在很大差异。这些研究中的一些数据并未对两组的基础状态进行比较。除非认为血管内应用碘造影剂是肾脏的保护性因素，才可像上述文章一样进行比较，上述文章的作者可能混淆了致病性因素和保护性因素的概念。

结论
总之，之前的动物研究及临床研究，在病理生理学层面上阐述了碘造影剂对肾脏功能的影响，并且造影剂的用量、渗透压对肾功能的影响进一步证实了造影剂的肾脏毒性。近期的一些研究质疑CA-AKI的可能性，但研究本身在方法学方面存在局限性，以至于研究的可信度遭到质疑。而长期使用低渗性造影剂以及在应用造影剂前给予预防性治疗，可能使CA-AKI发生率降低、重度肾衰的发生率减低，但并没有完全消除CA-AKI的发生。对于高危患者而言，保持警惕、应用造影剂前给予预防性治疗仍是至关重要的。

原文： Contrast-associated acute kidney injury is a myth No.pdf (749.65 KB, 下载次数: 10)

2018-2-16 09:42 上传

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