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甲状腺结节的诊断方法与治疗

热度 1已有 534 次阅读2018-9-6 22:25

作者：

道格拉斯S罗斯，医学博士

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我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至： 2018-08 . | 专题最后更新日期： 2018-03-08.

引言 — 甲状腺结节可由患者自行察觉，也可在常规体格检查或影像学检查(例如颈动脉超声、颈部/胸部CT或PET)中由医生发现。其临床意义主要是需要排除甲状腺癌，非手术病例系列研究显示，甲状腺结节中有4%-6.5%为甲状腺癌。

本文将总结甲状腺结节的诊断性评估与治疗。细针抽吸活检技术(fine-needle aspiration, FNA)、常见的细胞病理学结果，以及细胞学检查结果不确定时的评估与管理问题见其他专题。

●(参见“甲状腺活检”)

●(参见“甲状腺细胞病理学图谱”)

●（参见“评估和管理具有不确定细胞学的甲状腺结节”）

评估 — 多种疾病均可导致甲状腺结节(表 1)。评估甲状腺结节的临床意义主要是排除甲状腺癌，其在甲状腺结节中的发生率为4%-6.5%[1-5]。下列人群的甲状腺癌患病率较高：

●儿童

●30岁以下成人

●有头颈部放射史的患者

●有甲状腺癌家族史的患者

西西里岛的一项研究显示，60岁以上成人的甲状腺癌患病率较高[2]，但波士顿的一项研究未见此结果[5]。

我们在下文中的方法(流程图 1)与美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南一致[6,7]。

初始评估 — 甲状腺结节可由患者自行察觉，也可在常规体格检查时发现，或者在影像学检查(例如颈动脉超声、颈部/胸部CT、MRI或PET扫描)中偶然发现。不可触及的结节(偶发瘤)与同样大小的可触及结节具有同等恶变风险[8-11]。因此，触诊发现或影像学检查偶然发现甲状腺结节时均应行下列初始评估：

●病史与体格检查

●测定血清TSH

●超声检查以确定有无结节、评估超声特征，以及评估有无其他结节和淋巴结肿大

病史与体格检查 — 病史与体格检查预测癌症的准确性较低。但也有数种病史特征可提示恶性肿瘤风险增加，例如颈部肿块快速生长史、儿童期头颈部放射史、因骨髓移植而接受全身放射史、甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史，例如多发性内分泌肿瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)、家族性腺瘤性息肉病或Cowden综合征。(参见“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”和“家族性腺瘤性息肉病的临床表现与诊断”和“2型多发性内分泌肿瘤的临床表现和诊断”)

体格检查发现固定的质硬肿块、梗阻性症状、颈部淋巴结肿大或声带麻痹均提示可能存在癌症。

血清TSH — 应评估所有甲状腺结节患者的甲状腺功能(流程图 1)。

●低于正常的血清TSH浓度提示显性或亚临床型甲状腺功能亢进症(下文简称甲亢)，出现时表明存在高功能结节，下一步应进行甲状腺闪烁成像。一些自主性结节产生的甲状腺激素可能只会将TSH抑制在正常范围低值(例如<1mU/L)。闪烁成像或许可以为此类患者提供有用信息，尤其是先前TSH水平低于正常或FNA结果提示滤泡性肿瘤的患者。 (参见下文‘甲状腺闪烁成像’和“Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology”)

TSH浓度低于正常范围的患者还需评估甲状腺功能减退症(下文简称甲减)。(参见“甲状腺功能亢进的诊断”，关于‘诊断’一节)

●如果血清TSH浓度正常或升高，并且结节的超声检查结果符合取样标准，则需要实施FNA活检。血清TSH浓度较高的患者还需评估甲减。(参见下文‘行FNA的超声标准’和“引起甲状腺功能减退症的疾病”)

血清TSH是预测恶性甲状腺结节的独立危险因素。一项研究通过1500例在甲状腺门诊就医的患者发现，血清TSH浓度为<0.4mU/L、0.4-0.9mU/L、1-1.7mU/L、1.8-5.5mU/L和>5.5mU/L时的恶性肿瘤患病率分别为2.8%、3.7%、8.3%、12.3%和29.7%[12]。其他研究显示，诊断出甲状腺癌时，TSH水平较高与癌症处于更晚期阶段有关[13,14]。

甲状腺超声 — 体格检查发现疑似甲状腺结节或结节性甲状腺肿，或者其他影像学检查[颈动脉超声、CT、MRI或氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)-PET扫描]偶然发现结节时，都应实施甲状腺超声。对于没有已知或疑似甲状腺结节的患者，不推荐常规使用甲状腺超声来筛查不可触及的甲状腺癌[7,15]。

甲状腺超声可以确定甲状腺及其相邻颈部组织的大小和解剖结构。甲状腺超声检查提供的解剖细节明要比甲状腺闪烁成像[16]、CT[17]和体格检查[18,19]多得多。一项回顾性研究纳入了173例因甲状腺检查异常而转至甲状腺结节诊所的患者，其发现在63%的患者中，甲状腺超声结果不同于转诊医生得出的体格检查结果[19]。在114例因单发结节而转诊的患者中，24%存在其他结节，而20%的患者并不存在≥1cm的结节(需要FNA)。(参见下文‘行FNA的超声标准’)

一些超声检查表现会使医生怀疑甲状腺癌(表 2)。此类特征的预测价值差异很大，我们也并不使用甲状腺超声来诊断甲状腺癌或确定需要手术的患者。但超声表现可用于确定哪些结节需要FNA活检。 (参见下文‘行FNA的超声标准’和“超声检查在甲状腺疾病中的临床应用概述”，关于‘癌症超声诊断标准’一节)

超声检查可以识别位置靠后的结节或主要为囊性的结节。对于这些结节，触诊引导下的FNA诊断准确性较低，而超声引导的FNA更加有效(参见“超声引导下甲状腺活检”，关于‘行超声引导下FNA的指征’一节)。桥本甲状腺炎中明显可见的结节可能是淋巴细胞性浸润所致局灶性增大、TSH诱导性滤泡组织增生或甲状腺肿瘤。超声检查可能也有助于区分这些问题。

后续评估 — 后续评估以TSH水平和结节的超声特征为依据(流程图 1)。

TSH较低 — 如果血清TSH浓度低于正常，则下一步应行甲状腺闪烁成像(流程图 1)。一些自主性结节产生的甲状腺激素可能只会将TSH抑制在正常范围低值(例如<1mU/L)。闪烁成像或许可以为此类患者提供有用信息，尤其是先前TSH水平低于正常或FNA结果提示滤泡性肿瘤的患者。(参见“Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology”, section on ‘Thyroid scintigraphy’)

甲状腺闪烁成像 — 甲状腺闪烁成像可以确定结节的功能状态。血清TSH浓度低于正常(提示显性或亚临床型甲亢)时更有可能存在高功能性甲状腺结节。高功能性结节极少为癌症，因此放射性碘成像显示高功能性的结节不需要FNA。此外，甲状腺闪烁成像或许可以为多发性甲状腺结节患者筛选出因低功能而可能需要FNA的结节。虽然甲状腺闪烁成像能够筛选需要FNA的结节，但它不能筛选需要手术切除的患者。

妊娠期间禁用放射性核素扫描。接受放射性核素扫描的哺乳女性应停止哺乳。具体时长取决于扫描使用的同位素类型(使用放射性碘时需停止较长时间)(参见“妊娠期甲状腺疾病概述”，关于‘甲状腺结节’一节)

闪烁成像采用碘的一种放射性同位素(通常是123-I)或锝99m高锝酸盐。有条件的话优选放射性碘。甲状腺滤泡细胞对这些放射性同位素的处理方式不同。正常甲状腺滤泡细胞可以摄取锝和放射性碘，但仅有机化放射性碘并将其以甲状腺球蛋白的形式贮存在甲状腺滤泡腔内[20]。在大多数良性和几乎所有恶性甲状腺结节中，这2种放射性同位素的浓聚程度都低于毗邻的正常甲状腺组织(影像 1)。但有5%的甲状腺癌可以浓聚高锝酸盐但不浓聚放射性碘[20]。此类结节可能会在高锝酸盐扫描上表现为热结节或不确定性结节(“温结节”)，而在放射性碘扫描上表现为冷结节。这样的结节多数为良性[21-23]，但少数为恶性甲状腺癌[22,24,25]。因此，高锝酸盐成像显示功能性结节的患者应接受放射性碘成像，以确定它们是否确实存在功能[22,26]。但如果高锝酸盐扫描显示某结节的摄取明确增加，而甲状腺其他部位存在摄取抑制，并且检测不到TSH，则可能无需实施放射性碘扫描。

●非功能性结节–非功能结节显示为冷结节(摄取率低于周围甲状腺组织)(影像 1)，并且可能需要进一步行FNA评估。(参见下文‘行FNA的超声标准’)

●自主性结节–高功能自主性结节显示为热结节(摄取率高于周围甲状腺组织)(影像 2)。自主性结节产生的甲状腺激素不足以抑制血清TSH浓度时，其会在甲状腺闪烁成像中表现为不确定性结节。自主性结节在可触及的甲状腺结节中仅占5%-10%。只有少数自主性结节患者检出甲状腺癌[27-29]，这些癌症中只有少数为侵袭性癌[30]。此外，部分此类患者的癌灶毗邻自主性结节，而不是发生在自主性结节内。高功能结节极少为癌症，因此放射性碘成像显示高功能的结节不需要FNA。(参见下文‘自主性结节’)

●不确定性结节–闪烁成像为二维图像，因此异常结节组织与正常功能性甲状腺组织相互重叠会使其产生局限(影像 3)。所以虽然超过80%的2cm以上非自主性甲状腺结节表现为冷结节，但在少于1/3的病例中，更小的结节会表现为充盈缺损[27]。其余较小结节大多在甲状腺闪烁成像中表现为不确定性结节[31]。它们可能是位于正常功能性甲状腺组织前/后方的无功能性小结节，也可能是自主性结节但产生的甲状腺激素不足以抑制TSH(影像 4)。

这些不确定性结节不应称为温结节或功能性结节，因为它们大部分都是非功能性结节。多数闪烁成像所示不确定性结节都应进行FNA评估。(参见下文‘行FNA的超声标准’)

TSH正常或升高 — 如果血清TSH浓度正常或升高，并且结节的超声检查结果符合取样标准( 表3 )，那么下一步评估应为触诊引导下或超声引导下FNA活检( 流程图1 )。FNA活检能最准确地评估甲状腺结节，以及识别需要手术切除的患者[ 7,32 ]。其改善了诊断准确性，提高了手术时的恶性肿瘤检出率，并且显着降低了花费[ 32-34 ]。

超声结果不符合FNA标准的结节应加以监测。(参见下文‘监测不符合FNA标准的结节’)

血清TSH浓度较高的患者需要评估甲减。(参见“甲状腺功能减退症的诊断和筛查”和“引起甲状腺功能减退症的疾病”)

细针抽吸活检

行FNA的超声标准 — 越来越多的证据表明，与仅依靠结节大小相比，可疑的超声特征更能预测恶性肿瘤[10,35]。一篇甲状腺结节活检标准的决策分析认为应选择有可疑超声特征的结节活检，而不是活检所有≥1cm的结节[36]。ATA已经采纳该方法，而我们的方法与ATA指南一致(表 3)[7,37]。

●无论结节大小如何，存在下列可疑的超声特征时就应实施FNA：

•位于邻近喉返神经或气管的被膜下部位

•甲状腺外延伸

•软组织突破边缘钙化

•伴有颈淋巴结异常

小于5mm的甲状腺结节活检难度高；考虑实施活检之前，应与患者讨论结果没有诊断意义的风险和结果阴性的可靠性。如果甲状腺结节不适合FNA但存在异常颈淋巴结，则可从异常淋巴结获取FNA样本行细胞学检查。

●若结节≥1cm(按最大维度判定)，且为实性低回声或有至少一种下列可疑超声特征，则应实施FNA：

•边界不规则

•微小钙化

•纵横比大于1

•边缘钙化

在有至少1项可疑超声特征时，实性低回声结节的估计恶性肿瘤风险更高(无其他可疑超声特征时的10%-20% vs 至少一项可疑特征时的70%-90%)。

可以考虑将FNA用于结节<1cm的特定患者，即有明显的甲状腺癌家族史、已知和甲状腺癌有关的综合征家族史、较年轻、儿童期头颈部放疗史或全身放射史，或者偏好选择FNA而非观察。但存在可疑亚厘米级结节的患者大多可以采取观察[38]。最适合对可疑亚厘米级结节采取观察的患者包括较年长患者(>60岁)，尤其是有共存疾病、边缘界限清楚且正常甲状腺实质边缘>2mm的孤立性结节患者；但所有成人患者和存在多个结节的患者都可采取观察。(参见下文‘监测不符合FNA标准的结节’)

●若超声表现提示结节的甲状腺癌风险较低(实质部分为等回声、高回声或部分囊性且无可疑特征，估计的恶性肿瘤风险为5%-10%)，则可在结节较大时(≥1.5-2cm)活检(表 3)。这些标准适用于可触及的结节和不可触及的结节。该推荐的依据来自观察性研究，它们表明大于1cm的不可触及结节与大小相似的可触及结节患癌率相近[9,11]。

●海绵状结节定义为结节中超过50%的部分为多个微囊性组分聚集，无论大小如何，这种结节可能都不需要FNA，但>2cm的海绵状结节(估计的恶性肿瘤风险＜3%)也可活检。

●单纯囊性结节(无实性成分)无需活检。

美国放射学会已引入一套与乳腺影像学检查类似的影像学分期系统。甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS)根据超声特征评分将超声结果分为1-5级；TIRADS分级为2级、3级、4级和5级的患者中，恶性肿瘤的发生率分别为0、3.4%、14%及86.5%[39]。TIRADS还包括进行FNA的甲状腺结节大小临界值，其与ATA的推荐略有不同[40,41]。(参见“超声检查在甲状腺疾病中的临床应用概述”，关于‘癌症超声诊断标准’一节)

FNA技术 — 从甲状腺采集组织学或细胞学检查所用组织的技术很多，包括切割针活检、粗针穿刺针吸活检、FNA或细针毛细管采样。FNA是最常用的技术。此类技术、其价值与局限性以及潜在并发症将在其他专题中详加讨论。(参见“甲状腺活检”)

FNA是简单安全的门诊操作，其在用或不用局部麻醉的情况下，使用23-27G(常用25G)细针获取细胞学检查的组织样本。有经验的操作者可在90%-97%的实性结节抽吸中获取足够样本。

超声引导下FNA活检可用于不可触及的结节以及难以单靠触诊引导抽吸的结节，例如主要为囊性的结节或位置靠后的结节。结节较大时(>4cm)，采用超声引导下FNA在该结节内数个区域里取样，可能会降低假阴性活检结果的风险。(参见“超声引导下甲状腺活检”，关于‘行超声引导下FNA的指征’一节和“甲状腺囊性结节”)

多发结节 — 多发结节患者发生恶性肿瘤的风险与单个结节患者相同，但前者每个结节的癌症风险都低于后者单个结节的癌症风险[19,35]。因此，应独立评估每个结节的超声特征，以确定是否需要FNA活检。如果存在多发融合结节且没有结节具有可疑的超声特征，则可对最大的结节行FNA活检[7]。未行活检的结节应定期超声监测。(参见下文‘监测不符合FNA标准的结节’)

监测不符合FNA标准的结节 — 超声结果不符合FNA标准的结节应加以监测。评估频率取决于结节的超声特征[38]。我们的初始定期超声检查方案如下：

●具有可疑特征的亚厘米级结节，每6-12个月监测一次

●超声提示低至中度可疑的结节，每12-24个月监测一次

●风险极低的结节每2-3年监测一次

根据结节的稳定性，此后可逐渐减低超声检查频率。显着增大的结节应接受FNA评估，亚厘米级结节增大至>1-2cm时，需要根据结节大小和超声特征进行活检( 表3 )。

亚厘米级结节无可疑超声特征时采取观察处理的证据来自一项意大利前瞻性研究，其探讨了甲状腺结节的自然病程，该研究纳入了共有1567个结节的992例患者(无明显的甲状腺癌危险因素，但有轻至中度碘缺乏)，他们每年进行1次甲状腺超声监测，持续5年[42]。随访期间，852个无高风险超声特征的亚厘米级甲状腺结节中只有1个诊断出癌症。该结节是因为出现可疑的超声特征而活检(低回声、边缘不规则)，而不是因为增大。该研究中的无可疑特征结节并不是都接受了FNA活检，因此不能排除无症状性隐匿性甲状腺癌。此外，碘缺乏地区的结节病因和自然病程可能不同于碘充足地区(例如美国)。但总体而言，亚厘米级结节在基线检查中未见可疑超声特征表明癌症风险很低。

血清降钙素浓度 — 常规测定结节性甲状腺疾病患者的血清降钙素存在争议[43-45]。我们目前同意其他专家的看法，即在无法以五肽胃泌素刺激试验作为确证试验的国家里(例如美国和加拿大)，无需常规测定结节性甲状腺疾病患者的基础降钙素[46,47]。如果可以进行五肽胃泌素刺激试验，那么一些甲状腺专科医生就会常规检测结节性甲状腺疾病患者的降钙素，其他医生则不然[43-45,48]。ATA指出降钙素检测具有不确定性，其既不支持也不反对降钙素筛查[7,49]。

如果已测定基础血清降钙素水平且超过10pg/mL，则应在五肽胃泌素刺激试验后复测降钙素；而在五肽胃泌素刺激试验之前，需要排除肾功能不全和质子泵抑制药物[50]。钙也能促进降钙素分泌，鉴于许多国家都没有开展五肽胃泌素试验，因此越来越多的医生开始考虑在基础降钙素水平升高时使用钙刺激试验实施确证。但使用现代降钙素试验的标准化数据很少[51,52]。五肽胃泌素和钙刺激试验见其他专题。(参见“2型多发性内分泌肿瘤的临床表现和诊断”，关于‘生化检测’一节)

数项报告提示，应常规测定结节性甲状腺疾病患者的血清降钙素，以便发现早期甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)患者并改善患者的生存情况[53-58]。但血清降钙素检测的常规应用仍有争议，因为没有统一的降钙素阈值来区分散发性隐匿性MTC [58-60]、一些研究的假阳性率较高(≥59%)以及小肿瘤的意义不明[32,61]。(参见“甲状腺髓样癌的临床表现、诊断及分期”和“2型多发性内分泌肿瘤的临床表现和诊断”，关于‘甲状腺髓样癌’一节)

结节性甲状腺疾病患者常规检测血清降钙素的相关数据主要来源于前瞻性队列研究[53-58,62-66]。多项报告显示，0.5%-5%的甲状腺结节患者存在基础血清降钙素值偏高[57,63,66]。一项纳入1167例法国结节性甲状腺疾病患者的研究发现，基础降钙素水平升高和水平正常患者的MTC患病率分别为41.1%和0.17%[54]。

然而，在表明测量基础血清降钙素具有诊断优势的研究中，降钙素水平升高的患者在接受五肽胃泌素刺激(仅部分国家能够开展)之后复查血清降钙素，以证实MTC或C细胞增殖[50,54,57,67]。例如，一篇报告纳入了10,864例在1991年之后筛查的患者，其中44例(0.4%)的降钙素水平升高，且均通过五肽胃泌素刺激后的降钙素升高得以证实，他们全部存在MTC[57]。这些患者中有59%完全缓解，而在开展常规筛查前诊断出MTC的患者只有2.7%得到完全缓解，提示早期诊断具有益处。但一项研究通过10,158例甲状腺结节患者发现，5%的患者基础降钙素水平升高，其中只有20%在五肽胃泌素刺激后依有降钙素增高，后者中只有31%存在MTC[63]。这些研究发现降钙素识别MTC的准确性高于FNA，因为许多癌变都相当小。法国的研究显示，12例通过测定降钙素得到诊断的患者中，只有2例的病变直径≥1cm，而4例患者的病变直径＜0.3cm[54]。

可能会引起降钙素假阳性结果的情况包括：高钙血症、高胃泌素血症、神经内分泌肿瘤、肾功能不全、乳头状和滤泡状甲状腺癌、甲状腺肿以及慢性自身免疫性甲状腺炎[32,68]。另外，长期使用奥美拉唑(2-4个月以上)、β受体阻滞剂和糖皮质激素与高降钙素血症有关[69]。此外，不分泌降钙素的罕见MTC也有报道，可以预见此时会出现假阴性结果[70,71]。

其他实验室检查 — 无需常规测定血清抗甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO)抗体和甲状腺球蛋白。

患者存在提示慢性自身免疫性(桥本氏)甲状腺炎的高TSH水平时，检测TPO抗体可能有所帮助。但高滴度TPO抗体也不能排除桥本氏甲状腺炎患者需要对甲状腺结节行FNA活检。结节在开始T4(左甲状腺素)治疗后快速缩小可能足以表明无需担忧癌症，但甲状腺炎和甲状腺癌共存也比较常见，尤其是接受过头颈部放射的患者[64,72]。因此，即使血清抗体浓度较高，明确的结节也仍需进一步评估。

许多甲状腺疾病中都可出现血清甲状腺球蛋白水平升高。其水平升高无助于区分良性与恶性甲状腺结节。因此，我们不会在甲状腺结节患者的评估中测定甲状腺球蛋白水平。

甲状腺偶发瘤 — 偶发瘤是不可触及的甲状腺结节，在无关的影像学检查时发现。不可触及结节发生恶性肿瘤的风险与可触及结节相近[8-11]。某些偶发瘤的恶性肿瘤风险可能更高，尤其是PET扫描发现的结节(参见下文‘PET扫描’)，但其他偶发瘤(囊性结节)的恶性肿瘤风险可能较低。

有儿童期头颈部放射史的患者 — 儿童期甲状腺辐射暴露是最明确的良恶性甲状腺肿瘤环境因素。虽然存在相关的线性剂量-反应曲线，但没有证据提示开始出现风险的低剂量阈值。风险在高剂量时达到稳定水平且可能逐渐下降。(参见“辐射诱发的甲状腺癌”)

许多有儿童期放射暴露史的患者都存在不可触及的甲状腺结节。一篇报告通过54例接受甲状腺超声检查的此类患者阐明了这一点[73]。尽管多数患者没有可触及的结节，但超声检查共发现来47例患者的157个结节。结节大小从数毫米到3cm不等，11个结节≥1.5cm，其中5个结节可触及。

支持或反对有放射史患者常规接受超声筛查的讨论将单独详细介绍。我们推荐根据甲状腺癌危险因素的评结果来为此类患者制定超声检查决策。(参见“辐射诱发的甲状腺癌”，关于‘超声筛查的作用’一节)

非甲状腺癌 — 在非甲状腺癌患者中，意外发现的甲状腺结节的恶变率可能高于一般水平。一篇报告纳入了41例此类患者，其中16例根据FNA结果接受了手术，结果发现4例乳头状甲状腺癌、4例显微镜下乳头状甲状腺癌、2例转移癌和7例良性病变[74]。

PET扫描 — 若PET扫描偶然发现≥1cm且有局灶性FDG摄取的甲状腺结节，则需实施超声引导下的FNA活检(影像 5)[7]。但如果存在局灶性FDG摄取且TSH水平较低，则应进行放射性碘扫描，以确定结节有无自主功能(参见上文‘甲状腺闪烁成像’)。自主性结节不太可能恶变；但证据不足以确定这个观点。虽然此类患者可能无需FNA，但最佳处理方式仍不明确，因此实施FNA也是合理选择。

许多通过PET扫描发现的偶发瘤都是甲状腺癌(分化型甲状腺癌或MTC)[75,76]。一篇系统评价分析了22项评估PET扫描偶然发现甲状腺高代谢活性的研究，其发现在1994例有意料外局灶性高代谢活动患者中，1051例得到诊断，在999例有意料外弥散性高代谢活动患者中，168例得到诊断[77]。局灶性FDG摄取的患者中有34.8%(366/1051)存在甲状腺恶性肿瘤，而弥散性摄取的患者中有4.4%(7/168)存在甲状腺恶性肿瘤。恶性病变和良性病变的平均最大标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)分别为6.9和4.8。

一项小型回顾性研究探讨了FNA活检1年内接受PET扫描且采用手术切除结节的滤泡性肿瘤，结果发现恶性肿瘤在FDG阴性结节(SUV<5)中占5%(1/19)，在FDG阳性结节(SUV>5)中占15%(4/26)[78]。

值得注意的是，桥本甲状腺炎病灶通常嗜FDG。因此，患者存在桥本甲状腺炎时当仔细检查PET图像，以确定FDG摄取是否的确符合结节的局灶性摄取，而不是发生在整个腺体。

Graves病 — 一项前瞻性研究通过245例接受超声筛查的Graves病患者评估了此类患者的甲状腺结节和癌症患病率。其中35%的患者存在结节，3.3%存在甲状腺癌(8例甲状腺癌中有1例可触及)[79]。45岁以上的患者恶性肿瘤风险更高。我们仅对有可触及异常或者甲状腺闪烁成像显示摄取不均或局部摄取减弱的Graves病患者实施超声检查。是否实施FNA最终取决于超声特征，而不是甲状腺闪烁成像的表现，因为结节周围存在高度活跃的甲状腺组织，导致闪烁成像难以确定结节有无功能。

囊性结节 — 大部分囊性甲状腺结节是良性退变甲状腺腺瘤。但甲状腺癌也可能为囊性。与仅依靠结节大小相比，可疑的超声特征更能预测恶性肿瘤。应综合考虑超声特征和结节大小来决定是否要需要甲状腺结节活检(表 3)。囊性结节的评估和处理将在其他专题中详细介绍。(参见“甲状腺囊性结节”)

妊娠 — 妊娠期间禁用甲状腺放射性核素扫描。除此之外，存在甲状腺结节的妊娠女性可以按照未妊娠患者的方式评估。(参见“妊娠期甲状腺疾病概述”，关于‘甲状腺结节’一节)

处理 — 甲状腺结节患者的最佳治疗方案随具体病变及其有无功能而异。

FNA细胞学 — FNA获得的结果分为6大类，每一类都需要不同的处理方式。FNA结果的诊断性分类(Bethesda分类)(表 4)和细胞病理学诊断将单独详细总结。(参见“甲状腺活检”，关于‘诊断分类’一节和“甲状腺细胞病理学图谱”)

良性结节(Bethesda Ⅱ类) — 良性结节患者一般以随访监测处理，不进行手术；良性结节包括大滤泡性结节或腺瘤样/增生结节、胶质腺瘤、结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎。这些患者使用T4(左甲状腺素)治疗的效果仍有争议。没有儿童期颈部放射史的良性结节患者不应行T4治疗。(参见“甲状腺结节和良性甲状腺肿的甲状腺激素抑制治疗”)

我们对良性甲状腺结节定期行超声监测，最初每12-24个月监测1次，然后逐渐延长时间间隔(例如每2-5年监测1次)；结节较大或有不良超声特征时采用较高监测频率；结节较小且有典型良性超声特征时采用较低监测频率。如果结节存在高度可疑的超声特征，那么即使活检结果为良性，我们也会在12个月内复行FNA。

连续超声检查显示结节大小发生微小改变时不需要复行FNA。但出现任一下列情况时都需复查[7,42]：

●结节显着生长(体积变化超过50%，或者结节直径增加20%且在至少2个方向上最少增加2mm)

●可疑的超声特征

●结节引发新症状

如果对结节复行FNA且第2次细胞学检查结果为良性，则不再需要使用超声来评估该结节的恶变风险[7,80]。

●监测的理论依据–监测目的是确定结节生长情况，结节生长可能表明该结节为假良性。但FNA结果为良性的结节很少为假阴性(0-10%)[42,81-83]。无临床改变的甲状腺结节无需再次抽吸，因为常规复行活检不常检出恶性肿瘤[84-88]。两项研究阐明了这一点，它们共纳入250例接受常规复行FNA的患者，结果复行抽吸检查只发现1例(0.4%)既往良性结节为恶性[84,85]。第3项报告显示，216例患者通过复行活检发现了3例(1.4%)乳头状癌[87]。

出现生长的良性甲状腺结节也很少发生恶性肿瘤[42,89,90]。最常引起结节突然增大的原因是囊性变和出血，可通过超声或复行抽吸检出[31]。一项意大利前瞻性研究探讨了甲状腺结节的自然病程，其中992例共计存在1567个结节的轻至中度缺碘患者(无明显的甲状腺癌危险因素)每年接受1次甲状腺超声监测，持续监测5年[42]。15.4%的患者结节生长，18.5%的患者结节缩小。在630个(40.2%)根据细胞学检查结果归为良性的结节中，只有4个随后检出乳头状甲状腺癌。这4个结节中有2个因增大而复行FNA。而另外2个结节是因为出现可疑超声特征(并非出现增大)而复行FNA。

一项回顾性研究在术前至少监测6个月(平均21个月)的126个恶性甲状腺结节与1363个良性结节中评估了生长速度，结果发现26%的恶性结节和12%的良性结节生长速度超过2mm/年，生长速度超过2mm/年时的恶性肿瘤相对危险度(relative risk, RR)为1.85；生长速度超过8mm/年时的恶性肿瘤RR增至5.05[91]。

●超声影像学监测的频率–适当的超声监测频率尚不确定，因为很少有研究评估这个问题。一项回顾性队列研究纳入了1369例患者，共2010个细胞学证实良性的结节，平均监测8.5年，并未发生甲状腺疾病或甲状腺癌导致的死亡[92]。325例初始细胞学检查结果为良性的患者后来还是接受了甲状腺切除术，其中45例(14%)是因为同一结节复行FNA活检(由于结节生长)发现细胞学异常而接受手术。研究证实存在18例(1.3%)假阴性FNA结果(16例乳头状癌、1例滤泡状癌、1例低分化癌)，这些患者从初次得到良性细胞学检查结果到实施甲状腺切除术的时间平均为4.5年。他们都不存在远处转移癌，并在平均11年的随访期间存活且无复发。这项研究及上述意大利前瞻性研究[42]均表明，细胞学检查结果良性的结节或许可以降低监测频率。

不确定性细胞学结果(Bethesda Ⅲ类和Ⅳ类) — 细胞学检查结果显示意义不明的滤泡性病变(follicular lesion of undetermined significance, FLUS)/意义不明的非典型性病变(atypia of undetermined significance, AUS)时属于不确定性结果。细胞学结果不确定结节的评估和处理(包括分子标志物的应用)见其他专题。(参见“Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology”)

疑似恶性肿瘤(Bethesda Ⅴ类) — 该类别包括部分特征提示(但无法确诊)乳头状甲状腺癌的病变。该类结节发生恶性肿瘤或非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤伴乳头状细胞核特征(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)的风险为50%-75%；NIFTP曾被称为乳头状甲状腺癌的非侵袭性滤泡性变异型，但后来重新归类为良性变异型(参见“甲状腺乳头状癌”，关于‘变异型’一节)[81]。此类患者应转外科。该类别不应采用分子标志物评估；但难以决定是选择甲状腺叶切除术还是甲状腺全切术时，突变分析结果可能有所帮助。(参见“Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology”, section on ‘Molecular markers’)

恶性肿瘤(Bethesda Ⅵ类) — 恶性分类包括：乳头状癌、MTC、甲状腺淋巴瘤、未分化癌以及甲状腺转移癌。细胞学诊断出恶性肿瘤的患者应转外科。(参见“分化型甲状腺癌的手术治疗”)

活检证实乳头状微小癌时，如果其局限于甲状腺且无颈淋巴结异常和高级别特征，则可以用主动监测代替手术，尤其是手术风险较高且合并其他共存疾病的患者[38]。但遵循上述FNA推荐时，应该很少出现术前诊断为乳头状微小癌的情况。(参见上文‘行FNA的超声标准’)

无诊断意义(Bethesda Ⅰ类) — 活检结果无诊断意义的原因一般是细胞学检查取样不足。需谨记，如果活检没有取到或仅取到极少量滤泡组织，那么就不能将未见恶性肿瘤细胞解读为阴性结果。FNA活检结果没有诊断意义时，我们会在4-6周后复行FNA，第1次FNA未采用超声引导的患者应在复查时使用超声。一项研究纳入了未能通过触诊引导下FNA活检得到有诊断意义细胞学样本的患者，其发现超声引导下复行FNA显着提高了实性和囊性结节的诊断率[ 93 ]。

如果超声引导下重复抽吸仍然无法诊断，则应考虑采取超声引导下针芯穿刺活检。一项研究通过有1次非诊断性FNA的患者发现，针芯穿刺活检使74%的患者得到诊断，而复行FNA活检仅使52%的患者得到诊断；在2次非诊断性FNA后，针芯穿刺活检与复行FNA活检的诊断率分别为86%和29%[94]。

如果复行活检依然没有得出诊断，则可以选择手术切除(尤其是有可疑超声特征的较大实性结节)(表 2)[95]或观察(尤其是较小的部分囊性结节)。如果观察期间发现结节增长(超声显示2个方向增加>20%)，则也可行诊断性手术。

自主性结节 — 自主性结节患者的最佳疗法存在争议。结节导致甲亢的患者应接受放射性碘治疗或手术治疗，可能还需要先使用一段时间的抗甲状腺药物。(参见“毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿的治疗”)

而亚临床型甲亢的患者(血清TSH水平较低和血清游离T4水平正常)的治疗比较困难。亚临床型甲亢与60-65岁以上患者的心房颤动风险增加有关，并与绝经后女性的骨密度(bone mineral density, BMD)下降有关。治疗取决于亚临床型甲亢并发症的临床风险及TSH的抑制程度。这个问题将单独详细总结。(参见“亚临床甲状腺功能亢进症”)

囊性甲状腺结节 — 囊性结节的处理也存在困难。若患者存在小囊性结节且无法通过细胞学得出诊断，则一般可以假设结节为良性并随访监测。但复发性出血或囊肿再形成可能会在部分患者中引起不适、焦虑或较少见的梗阻性症状。处理方法详见其他专题。(参见“甲状腺囊性结节”，关于‘治疗’一节)

消融技术 — 良性、自主性和囊性甲状腺结节的治疗方式包括：超声引导下注射乙醇或硬化剂，以及超声引导的物理能量。这些方法因潜在并发症而未在美国普及，例如偶尔出现的术后长期疼痛。相关内容见其他专题。(参见“甲状腺囊性结节”，关于‘超声引导下经皮介入治疗’一节和“毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿的治疗”)

学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Thyroid nodules and cancer”)

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：甲状腺结节(基础篇)”和“患者教育：多结节性甲状腺肿(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patient education: Thyroid nodules (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

●触诊发现或影像学检查(例如颈动脉超声、颈部CT或PET)偶然发现甲状腺结节时的初始评估均包括：病史采集、体格检查、颈部超声检查和测定血清促甲状腺激素(TSH)(流程图 1)。(参见上文‘评估’)

●血清TSH浓度低于正常的患者应行甲状腺闪烁成像。(参见上文‘TSH较低’和‘甲状腺闪烁成像’)

●如果血清TSH浓度正常或升高，并且结节的超声检查结果符合取样标准(表 3)，则应进行触诊引导下或超声引导下的细针抽吸活检(FNA)(流程图 1)。FNA能最准确地评估甲状腺结节并选择需要甲状腺手术的患者。超声检查结果不符合FNA标准的结节应加以监测。评估的频率取决于结节的超声检查特征。(参见上文‘TSH正常或升高’和‘监测不符合FNA标准的结节’)

●存在下列特征的结节都应实施FNA：位于邻近喉返神经或气管的被膜下部位、甲状腺外延伸、软组织突破边缘钙化或者伴有颈淋巴结异常。对于≥1cm(按最大维度判定)的结节，若为实性低回声，或者出现边界不规则、微小钙化、纵横比大于1或边缘钙化，则应实施FNA。若超声表现提示结节的甲状腺癌风险较低，则可在结节较大时(≥1.5-2cm)活检(表 3)。≥2cm的海绵状结节可通过FNA评估，但也可采取观察而不进行FNA。(参见上文‘行FNA的超声标准’)

●甲状腺结节的FNA常在超声引导下进行。不可触及的结节以及难以仅依靠触诊抽吸结节应采用超声引导下FNA活检，例如主要为囊性的结节或位置靠后的结节。结节较大时(>4cm)，采用超声引导下FNA在该结节内数个区域里取样，可能会降低假阴性活检结果的风险。(参见上文‘FNA技术’和“超声引导下甲状腺活检”，关于‘行超声引导下FNA的指征’一节)

●良性结节患者一般以随访监测处理，不进行手术；良性结节包括大滤泡性结节或腺瘤样/增生结节、胶质腺瘤、结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎。我们对良性甲状腺结节定期行超声监测，最初每12-24个月监测1次，然后延长时间间隔(例如每2-5年监测1次)；结节较大或有不良超声特征时采用较高监测频率；结节较小且有典型良性超声特征时采用较低监测频率。如果初始超声检查显示高度可疑的特征，那么即使活检证实为良性，我们也会在12个月内复行FNA。结节显着生长(体积变化超过50%，或者在至少2个方向上增加20%)、出现可疑的超声特征表现或者结节引发新症状时，也需要复行FNA(参见上文'良性结节(Bethesda Ⅱ类)' )。

●细胞学结果不确定结节的评估和处理(包括分子标志物的使用)见其他专题，保罗意义不明的滤泡性病变(FLUS)/意义不明的非典型性病变(AUS)或滤泡性肿瘤。(参见“Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology”)

●存在恶性结节或结节疑似恶性患者应转外科。(参见上文‘疑似恶性肿瘤(Bethesda Ⅴ类)’和‘恶性肿瘤(Bethesda Ⅵ类)’)

●触诊引导下和超声引导下活检结果没有诊断意义时，我们会复行超声引导下FNA。患者存在实性结节且在重复活检后依然不能得出细胞学诊断时，我们通常会实施超声引导下针芯穿刺活检。也可选择仔细的临床随访、复行FNA和手术切除。对于无法得出细胞学诊断且以囊性为主的结节，我们建议通过超声监测进行仔细的临床随访，而不是手术切除(Grade 2C)。(参见上文‘无诊断意义(Bethesda Ⅰ类)’和“甲状腺囊性结节”)