2014年2季度药讯

2014年二季度住院患者抗菌药物使用情况调查
为加强抗菌药物临床应用管理，促进临床抗菌药物合理应用。2014年6月下旬，抗菌药物临床应用管理小组对出院病历进行抽查，对病历记录单中长期医嘱及临时医嘱的抗菌药物使用情况进行统计，评价我院住院患者抗菌药物临床应用的合理性。
1．资料与方法
1.1一般资料
来源于我院病历档案室，随机抽取2014年二季度已归档病历共230份（各科10份）。
1.2方法
采用回顾性调查方法，调查内容包括患者一般情况、临床诊断、抗菌药物使用情况，从用药指征、用药目的、用药方案（品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合应用）、病原学送检等方面评价抗菌药物的用药合理性。
限定日剂量（defined daily dose，DDD）采用《中华人民共和国药典》规定的剂量，未收载的参照《新编药物学》及药品说明书。DDDs=使用量/DDD，可以用来衡量药物的用药频率，DDDs越大，说明该药的使用频率越大。
药物利用指数 (drug utilization index，DUI) =DDDs/实际用药总天数，DUI＞1.0，说明医师的日处方剂量大于DDD，DUI＜1.0，说明医师的日处方剂量小于DDD ，DUI可以用来分析医师对特定药物的处方量，了解医师的用药习惯，监测医师用药的合理性。
2．结果
2.1患者的一般情况
230份病例中，男性134例，女性96例，男女比例为1:0.72；年龄最大者87岁，年龄最小者6天，平均年龄50岁，≤18岁的有20例，≥70岁的有45例。住院时间8h-83d，平均住院9.6d。
2.2抗菌药物使用情况见表1、表2。
表1  临床科室抗菌药物使用情况
科室        抗菌药
病例数        使用率        治疗用
药例数        病原学
送检数        送检率        联用情况        DDDs
普外一        7        70%        1        0        0%        无        31.6
普外二        5        50%        3        0        0%        二联3例        57.2
普外三        7        70%        4        3        75%        二联3例        115.3
神经外科        4        40%        0        0        0%        无        21.8
骨科一        8        80%        4        0        0%        二联1例        50.5
骨科二        5        50%        0        0        0%        无        32.4
泌尿外科        8        80%        7        0        0%        无        39.5
五官科        10        100%        4        0        0%        无        24.5
妇科        8        80%        3        0        0%        二联8例        65
产科        9        90%        0        0        0%        二联4例        35.0
神经内科一        4        40%        4        0        0%        二联2例        49.7
神经内科二        4        40%        3        0        0%        二联1例        26
心内科一        6        60%        6        0        0%        二联1例        160.5
心内科二        3        30%        2        0        0%        二联2例        40
普内、肾内科        7        70%        5        0        0%        无        27.1
呼吸内科        9        90%        9        8        89%        二联1例        80.0
消化内科        0        0%        0        0        0%        无        0
内分泌科        1        10%        1        1        100%        二联1例        13.6
感染科        8        80%        4        0        0%        无        46.2
儿科        10        100%        9        0        0%        二联2例        11.5
急诊科        7        70%        2        0        0%        无        13.2
中医科        10        100%        4        1        25%        三联1例
二联8例        111.4
皮肤科        10        100%        1        0        0%        二联1例        79.3
合计        150        65%        76        13        17%        39例        1131.3

表2  抗菌药物使用情况（累计DDD排序前七位）
药物名称        使用总剂量(g)        DDD(g)        DDDs        DUI        排序        药物级别
头孢噻肟钠        1222        4        305.5        1.44        1        限制使用
头孢呋辛        561        3        187        1.09        2        非限制使用
阿莫西林克拉维酸钾        345.4        3        115.1        1.13        3        非限制使用
哌拉西林他唑巴坦        1545.75        14        110.4        0.48        4        限制使用
奥硝唑氯化钠        87        1        87        0.71        5        非限制使用
左氧氟沙星氟沙星氯化钠        37        0.5        74        1.0        6        非限制使用
头孢地嗪        49.2        2        49.2        1.12        7        特殊使用
3．讨论
3.1抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度
按要求，我院抗菌药物使用率不应超过60%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人40DDDs以下。我院实际使用率为65%，实际使用强度为51.2DDD（使用强度=累计DDD/住院床日数*100=1131.3*100/230*9.6）。
3.2病原学送检率
从本次抽查看，病原学送检率仅有17%，远远未达到30%以上的要求。我院仅有呼吸内科、普外三科等极少数科室达标，治疗用药病原学送检意识有待加强。
3.3抗菌药物使用
调查发现，抗菌药物使用种类共计7类23个品种，主要为青霉素类、头孢类、咪唑类及喹诺酮类。从DDDs排序看，用药频度最高的为头孢类及青霉素/酶抑制剂，说明我院用药档次偏高。此外，存在单次剂量高以及给药间隔时间长，未遵照PD/PK规范使用抗菌药物的问题。如头孢噻肟钠，WHO规定的DDD值为4g，我院多使用6gqd或3gqd。
3.4抗菌药物分级管理
抽查病历发现我院部分特殊使用类药物使用较多，如头孢地嗪、培氟沙星、萘夫西林等，而病原学送检率未能达到要求（特殊使用级≥80%）。下一步，我们将借助医院信息系统，设置抗菌药物分级管理权限，落实特殊使用级药物会诊制度，真正将抗菌药物分级管理落到实处。
3.5不合理举例
3.5.1无适应症用药
患者，女，59岁，诊断为亚急性甲状腺炎、慢性咽炎，给予哌拉西林他唑巴坦4.5gqd*3天。
患者，男，61岁，诊断为肛周湿疹，给予阿莫西林克拉维酸钾3.6gqd*7天。
3.5.2遴选药物不适宜
患者，男，45岁，诊断为左前臂皮肤撕裂伤，给予培氟沙星0.4gqd*3天。（有无指针全身性使用抗菌药物？选用特殊使用级抗菌药物未见微生物送检？）
3.5.3联用不当
患者，男，45岁，诊断为左锁骨骨折，联用奈替米星0.3gqd+哌拉西林克拉维酸钾6.75gqd共7天，无联用指征。
3.5.4疗程不合理
患者，女，65岁，诊断为右股骨粉碎性骨折，骨科内固定术后给予头孢孟多2gbid*9天。
3.5.5剂量、给药间隔不合理
部分药品一日一次给药：头孢呋辛3gqd，头孢孟多2gqd，萘夫西林2gqd，替卡西林克拉维酸钾3.2gqd，哌拉西林他唑巴坦6.75qd等。
3.5.6更换抗菌治疗方案过于随意
患者，男，65岁，诊断为带状疱疹、肺部感染，呼吸内科用哌拉西林他唑巴坦4.5gbid*4天，转皮肤科后换用阿莫西林克拉维酸钾3.6gqd*5天，之后又换用哌拉西林他唑巴坦6.75gqd*7天，病程记录中无任何更换理由。
本次抽查作为2014年第二季度全院检查，与上季度相比有一定改观；相较2013年卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，我院抗菌药物临床应用差距较大，建议全院高度重视，增强意识，狠抓落实，尽快整改，尽早达标。

2014年二季度 I类切口手术患者住院抗菌药物使用情况
为贯彻抗菌药物临床应用专项整治要求，了解我院I类切口手术患者预防使用抗菌药物的现状，推动我院抗菌药物的合理应用。现对我院2014年第二季度I类切口手术病人病例进行抽查，分析其预防用药的合理性，为我院加强抗菌药物临床应用管理、规范围手术期预防性使用抗菌药物提供参考。
1．资料
随机抽取2014年二季度I类切口手术归档病历共63份，手术类型主要包括甲状腺切除术、骨科取内固定、腹股沟斜疝、乳腺病损切除等。
2．评价方法
按照抗菌药物临床应用指导原则，评价预防用药有无适应症、品种选择、用药时间、剂量、疗程等适宜性。
3．结果
63份病例中，男:女性为38:25；年龄1-79岁，平均年龄39.8岁（≤18岁的10例，≥65岁的6例）。手术时间超过3h的有1例。统计结果见下表。
科室        病例数        使用
例数        遴选药物
合理例数        给药时机
合理例数        用药疗程
合理例数        联用
普外一        10        9        2        2        5        无
普外二        5        2        0        1        1        无
普外三        8        7        0        4        3        无
神经外科        16        9        1        0        2        无
骨科一        10        3        0        0        2        无
骨科二        9        3        0        0        0        无
口腔科        3        3        0        0        0        2例
五官科        2        2        0        0        0        无
总计        63        38        3        7        13        无
4．讨论
4.1抗菌药物预防使用比率
按照《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》要求，此类清洁手术原则上可以不使用抗菌药物，仅在手术范围大、持续时间长、涉及重要脏器、异物植入术及存在感染高危因素等才可考虑使用。本次抽取的63例Ⅰ/甲类切口手术病例中，预防使用抗菌药物的38例，预防使用比例为60%，差距较大。
4.2预防用药品种的选择
一般I类切口预防用药多针对革兰氏阳性球菌，卫生部推荐首选一二代头孢类，而我院预防用药档次过高，较多地使用了青霉素/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾）的复方制剂，有的甚至选用了特殊使用级的萘夫西林和头孢地嗪。
4.3预防用药时机的选择
预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4h内。在整个手术期间，血液和组织中的抗菌药物必须保持有效地杀菌浓度，因此最佳给药时机是术前0.5-2h或在麻醉诱导开始时静脉给药，若手术时间长（≥3h）或手术时间超过选用抗菌药物的二倍T1/2以及术中失血过多时，应予以术中追加一个剂量。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生感染或定植的时间，同样难以达到预期效果。本次抽查发现，38例病例中术前0.5-2h给药的仅有7例，大多数择期手术选择了术后给药。
4.4预防用药疗程
Ⅰ类切口手术一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。而我院预防用药时间过长，最长的达14天。38例预防用药病例中，用药疗程≤24h的仅有13例，疗程合理率仅为34%。
4.5不合理给药点评
案例1：患者，女，65岁，甲状腺部分切除术，仅在术前7天给予替卡西林克拉维酸钾3.2g,ivgtt,qd。
点评：I/甲手术，预防用药时机应为切开皮肤（粘膜）前30分钟或麻醉诱导时开始。本例中患者无任何感染，术前长时间预防用药无指征。
案例2：患者，女，43岁，乳腺部分切除术，术后24h给予萘夫西林3g,ivgtt,qd。
点评：I/甲手术，原则上可不用抗菌药物预防。本例中选用特殊使用类的萘夫西林，未按照抗菌药物临床应用分级管理规定执行。
案例3：患者，男，41岁，骨折内固定器取出术，术后给予头孢地嗪2g,ivgtt,Bid， 3天。
点评：I/甲手术，原则上可不用抗菌药物预防。有适应症时选用抗菌药物也应该选择针对革兰氏阳性菌作用强的、不良反应较少的一代头孢如头孢唑林钠，同时足量给予。本例中选择特殊使用类的头孢地嗪，未按照抗菌药物临床应用分级管理规定执行，且单次给药剂量过大，一般应一日2g，分3-4次给药。
案例4：患者，女，54岁，慢性硬膜下血肿钻孔术，术后给予头孢噻肟3g,ivgtt,qd 7天。
点评：神经外科手术主要感染病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，该类手术涉及重要器官，可考虑预防使用抗菌药物，推荐选用一二代头孢及头孢曲松，但必须考虑药物能否透过血脑屏障。本例中选用对革兰阴性肠杆菌作用强，而对金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌抗菌活性相对较弱的第三代头孢类头孢噻肟，选择药物不合理，预防用药疗程过长。
5．建议
5.1严格落实围手术期预防用抗菌药物管理相关制度，根据患者实际情况合理选用抗菌药物，科学制定给药方案。
5.2强调多部门协作，临床科室应与麻醉科合作，掌握好给药时机，同时准确详细地记录给药执行时间和手术时间，确保药物疗效。
5.3加强全院抗菌药物合理用药培训与宣传，不断学习，提高认识，更新观念，真正做到抗菌药物临床使用安全、合理、有效。

做得很认真啊，学习了

学习

学习了

22

学习了

学习

学习

学习了            

谢谢分享