肛肠科药历，请大家给点意见

各位大侠好，我刚从事临床药学工作，这是我写的第一份药历，请大家给予批评与建议。注：本人是中药学专业，在家乡本地区级中医院临床药学室工作，为接受过临床药师培训。进入科室一个月，模仿网上模板写的药历，因科室还不成熟，药历是病人出院后写的（这个问题目前还无法解决，努力改正）。请大家多给意见，彼此学习进步。谢谢。

住院患者药历
病区：肛肠科  床号 6 床         建立日期_2014_年8月6日      创建人XXX
姓名XXX                性别        男        出生日期XXX                住院号XXX        
住院时间：2014年7月12日        出院时间：2014年8月4日
籍贯：山东         民族： 汉        工作单位： XXX
联系电话：        联系地址：
身高(cm)  170        体重(kg)        65          体重指数(kg/m2)        22.5
血型     O型        血压（mmHg）140/80        体表面积(m2)  1.7161
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史
主  诉：肛门脱出肿物便血1天。
现病史：患者1天前感肛门不适，肛缘脱出痛性肿物需用手还纳，肿胀疼痛，大便日行2-3次，大便带血，呈喷射状，无便秘，未行治疗。患者便血加重，大便通常，肛门坠胀，小便可。为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以"便血"收住院。现患者肛缘肿物肿胀疼痛，无腹痛腹胀，无发热，小便可，饮食睡眠可。
查  体：中医望、闻、切诊：患者神情可，自主体位。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。体格检查T：36.5℃  P：70次/分  R：19次/分  BP：140/80mmHg。 骑伏位，见肛缘3、6、9点粘膜突起，3点处皮肤糜烂出血，6、9点粘膜较大，呈草莓状，糜烂，易出血，指诊未触及肿块，退指无染血。
辅助检查：心电图示：部分导联ST-T段改变。
既往病史：1976年肺结核。否认有冠心病、高血压病、糖尿病等病史，否认乙肝等传染病史，否认重大外伤及输血史。
家族史：生于原籍，久居本地，居住及工作条件好，无疫病疫情区居住史，无特殊毒物接触史，无冶游史。30岁结婚，家人均身体健康，否认有家族遗传病史。
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：  无
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断：混合痔
出院诊断：混合痔
初始治疗方案（7月13日）
1.积极完善术前相关检查，择期行手术治疗。
2.制定围手术期预防感染用药治疗方案。
甲硝唑 250ml ivgtt qd
头孢硫脒 1g ivgtt qd
初始治疗方案分析：
1.各项检查：
1)完善相关检查排除手术禁忌，完善术前准备；
2)其他相关检查：术前六项、血常规、生化、心电图检查等，为手术方案的制定提供依据。
2.药物治疗方案：
该患者目前混合痔诊断明确，予完善术前准备后择期手术治疗。
1)围手术期抗菌药物的预防性使用：结肠手术属于清洁-污染手术，需给予预防性使用抗菌药物。
a)结、直肠中的细菌90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，大肠杆菌为主要的需氧菌，其余还有克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等。
b)抗菌药物的选择：应能覆盖感染的可能病原菌，并能在组织中大道有效治疗浓度，如2、3代头孢菌素联用抗厌氧菌药物如甲硝唑等。临床医生给予甲硝唑联合头孢硫脒预防感染。
c)给药时机：根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009（38号文）》，外科围术期预防用药应在术前0.5~2h内，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
d)疗程：如果手术时间超过3h，或失血量大（超过1500ml），可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。
2)其他治疗：给予西咪替丁抑酸保护胃粘膜，预防应激性溃疡；给予蛇毒血凝酶用于止血。必要时给予肠外营养支持。
初始药物治疗监护计划：
1、切口愈合情况：切口敷料是否干燥、愈合是否良好、是否感染。
2. 实验室及影像学检查：监测体温、血压等
3.药物不良反应监测：头孢硫脒不良反应偶有荨麻疹、哮喘、皮肤瘙痒、寒战高热、血管神经性水肿等。偶见治疗后非蛋白氮和谷丙转氨酶升高。甲硝唑以消化道反应最为常见，其次为神经系统症状。少数病例发生荨麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。注意观察病人病情。
其它主要治疗药物：
太宁栓1粒 纳肛 qd
右旋糖酐铁 50mg po qd
复方氨基酸200ml ivgtt st（临时医嘱）
0.9%氯化钠100ml+ VK1 20mg ivgtt st（临时医嘱）
5%葡萄糖500ml+VC 2g+VB6 0.2g+10%氯化钾 ivgtt st（临时医嘱）
注：未标注药物均为出院时停用
药 物 治 疗 日 志
2014年7月12日 首次病程
病史特点：肛门脱出肿物便血1天。肛缘脱出痛性肿物需用手还纳，肿胀疼痛，大便日行2-3次，大便带血，呈喷射状，无便秘。
肛门指检：骑伏位，见肛缘3、6、9点粘膜突起，3点处皮肤糜烂出血，6、9点粘膜较大，呈草莓状，糜烂，易出血，指诊未触及肿块，退指无染血。
药学监护：
该患者目前混合痔诊断明确，予完善术前准备后择期手术治疗。

2014年7月13日 手术日志
    12:26患者于今日在腰硬联合麻醉下行痔上粘膜环状切除术，麻醉成功后，患者取截石位，碘伏消毒铺巾，再次消毒肛周及肛管。探查见肛缘外观尚平整，齿线上粘膜环状突起,粘膜表面糜烂，直肠粘膜松弛。扩肛器扩肛，并将透明肛镜固定，辨认齿线。齿线上3cm将痔上粘膜环形作荷包缝合，调整吻合器并置入直肠，打紧荷包并将其置入吻合槽内。将荷包线自侧孔内勾出，拉紧荷包线，并逐渐旋紧吻合器，激发吻合器，停留30秒，边左右旋转边退出吻合器。切缘整齐，吻合口无出血，7、11点处直肠粘膜松弛，用弯钳钳夹，10号线结扎。环切粘膜完整，肌层无损伤，标本病人过目后送病理检查。置油纱及引流管，无菌纱布包扎。手术顺利，术中出血少，病人生命体征稳定，术后安返病房。
18:16患者术后切口敷料，渗血较多，引流管引出血性液体约100ml，给予蛇毒血凝酶1单位肌注，蛇毒血凝酶1单位静推，病人精神可，急症在局麻+静脉全麻下行直肠探查止血术，麻醉完善后，取截石位于手术台上，可见吻合口3点处搏动样出血，行8字缝合止血，肠腔内吸出约100ml血块，纱布压迫吻合口1分钟，观察吻合口无出血，放置引流管，丁字带压迫固定，血压110/70mmHg，安返病房。
药学监护：
    直肠手术属于清洁-污染手术，需给予预防性使用抗菌药物。直肠中的细菌不仅种类繁多，而且数量巨大，其中90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，大肠杆菌为主要的需氧菌，其余还有克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等。应能覆盖感染的可能病原菌，并能在组织中大道有效治疗浓度，如2、3代头孢菌素联用抗厌氧菌药物如甲硝唑等。根据相关规定，直肠手术预防用药可选用第2代头孢菌素或头孢曲松、头孢噻肟，可加用甲硝唑。临床医生选用头孢硫脒联合甲硝唑二联预防感染。 术前半小时给药，符合规定要求，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。清洁-污染手术的预防用药时间为24h，必要时可延长至48h，但要注明原因。提醒医生注意。
其他治疗：1、给予西咪替丁抑酸保护胃粘膜，预防应激性溃疡；必要时给予肠外营养支持。2、给予心电监测、吸氧、血压Q8h监测。3、密切观察术后病情。

2014年7月14日
病情：患者术后第1天，一般情况可，肛门引流管引出暗红色血性渗液100ml，大便未行，无发热，昨夜睡眠差，持续导尿通畅。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：无
治疗经过：1、同初始治疗方案。2、复方氨基酸200ml ivgtt st。3、0.9%氯化钠100ml+ VK1 20mg ivgtt st。4、5%葡萄糖500ml+VC 2g+VB6 0.2g+10%氯化钾 ivgtt st。5、太宁栓1粒 纳肛 qd。
用药分析：1、同初始治疗方案分析。2、患者术中出血量过多，加用氨基酸补充营养，维生素k1止血，肠外营养支持。3、患者述肛门不适，临床医生给予太宁栓对症治疗。太宁栓用于痔疮及其他肛门疾患引起的疼痛，瘙痒、肿胀和出血的对症治疗；亦可用于缓解肛门局部手术后的不适。
药学监护：1、同初始治疗方案监护。2、VK与VC易发生氧化还原反应而失效，注意不能同组滴注。静脉滴注前后要冲管。VK用于静脉滴注应缓慢，给药速度不易超过1mg/分钟。静注过快,超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等不良反应，注意观察监护。3、VC参与氨基酸代谢、神经递质的合成、胶原蛋白和组织细胞间质的合成，可降低毛细血管的通透性，加速血液的凝固，刺激凝血功能，促进铁在肠内吸收，促使血脂下降，增加对感染的抵抗力，参与解毒功能，且有抗组胺的作用及阻止致癌物质(亚硝胺)生成的作用。每日1～4g，可引起腹泻、皮疹、胃酸增多、胃液反流等，提醒主管医生注意。

2014年7月15日
病情：后第2天，患者无发热，肛门刀口疼痛，大便未行，饮食及纳眠可，持续导尿通畅。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：今日换药时见：敷料少量沾染，创面无渗出，无红肿，未再出血。
治疗经过：1、给予碘伏棉球消毒，九华膏纱条纳入肛内，以消肿止痛，无菌敷料包扎固定。患者病情稳定，嘱患者营养饮食,今日停用导尿管，注意刀口情况。2、5%葡萄糖500ml+VC 2g+VB6 0.2g+10%氯化钾 ivgtt st。
用药分析：1、中药九华膏作用消肿止痛，生肌润肤，对症治疗。患者排便出血过多，予以肠外营养支持，减少进食量。2、余同前
药学监护：同前                                                           

2014年7月16日
病情：术后第3天，患者刀口疼痛减轻，大便日行1-2次，排便通畅，控便正常，便血少，小便通畅，纳眠一般。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：今日换药时见：敷料少量沾染，创面无渗出，无红肿。
治疗经过：1、给予碘伏棉球消毒，九华膏纱条纳入肛内及敷于创腔，无菌敷料包扎固定。2、右旋糖酐铁 50mg po qd 。3、复方氨基酸200ml ivgtt st。；5%葡萄糖500ml+VC 2g+VB6 0.2g+10%氯化钾 ivgtt st。
用药分析：同前
药学监护：同前   

2014年7月19日
病情：患者一般情况可，刀口疼痛，排便通畅，质稀，日行2次，便血少，小便淋漓不畅，纳眠可。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：今日换药时见：敷料少量沾染，创面无渗出，无红肿，未再出血。
治疗经过：1、今日换药时见：敷料少量沾染，创面肉芽组织新鲜，渗出少，无红肿。给予碘伏棉球消毒，九华膏纱条纳入肛内，无菌敷料包扎固定。2、给予三金片 po。3、停抗生素。4、复方氨基酸200ml ivgtt st。；5%葡萄糖500ml+VC 2g+VB6 0.2g+10%氯化钾 ivgtt st。
用药分析：1、三金片清热解毒，利湿通淋，用于下焦湿热所致的热淋、小便短赤、淋沥涩痛等。患者小便淋漓不畅，对症治疗。患者予以肠外营养支持。2、余同前
药学监护：同前

2014年7月22日
病情：患者一般情况可，刀口疼痛，排便通畅，质稀，日行2次，便血少，小便淋漓不畅，纳眠可。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：今日换药时见：敷料少量沾染，创面肉芽组织新鲜，渗出少，无红肿。
治疗经过：1、给予碘伏棉球消毒，九华膏纱条纳入肛内，无菌敷料包扎固定。2、继续口服三金片，给予氨基酸补充营养。3、甲硝唑250ml ivgtt qd。
用药分析：同前
药学监护：同前                                                           

2014年7月25日
病情：患者一般情况可，刀口疼痛，排便通畅，质稀，日行2次，便血少，小便通畅，纳眠可。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：今日换药时见：敷料少量沾染，创面肉芽组织新鲜，渗出少，无红肿。
治疗经过：给予碘伏棉球消毒，九华膏纱条纳入肛内，无菌敷料包扎固定。2、停抗生素。
用药分析：无
药学监护：无                                                           

2014年8月3日
病情：患者一般情况可，刀口疼痛，排便通畅，质稀，日行2次，大便质硬时少量出血，小便通畅，纳眠可。
查体：生命体征平稳。患者神志清，精神可。
辅助检查：今日换药时见：敷料少量沾染，创面肉芽组织新鲜，渗出少，无红肿。
治疗经过：给予碘伏棉球消毒，九华膏纱条纳入肛内，无菌敷料包扎固定。2、停抗生素。3、患者明日出院
用药分析：无
药学监护：无
2014年8月4日
病情：现患者一般情况可，大便通畅，日行1-2次，无便血，纳眠可。
查体：刀口明显缩小变浅，肉芽组织新鲜，无红肿，无活动出血，创面渗出少，引流通畅，结扎线已脱落。
辅助检查：无
治疗经过：患者病情平稳，今日出院，已经告知清楚出院后注意事项，协助其办理出院手续。停止所有医嘱，出院。出院带药：中药坐浴（医院自制制剂）。
用药分析：无
药学监护：无      
药 物 治 疗 总 结
1.完整治疗过程的总结性分析意见：
    患者，男，77岁。因肛内肿物脱出反复发作并便血半月入院。该患者根据其症状、体征、病史和相关检查，诊断为混合痔，诊断明确。入院后经完善各项检查，明确诊断，积极术前准备，在腰硬联合麻醉下行痔上粘膜环切术。术后抗炎止痛、九华膏换药、痔康洗剂熏洗等治疗及对症处理。现患者一般情况可，大便通畅，日行1-2次，无便血，纳眠可。刀口明显缩小变浅，肉芽组织新鲜，无红肿，无活动出血，创面渗出少，引流通畅，结扎线已脱落。治疗效果：治愈（临床）。

2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
    患者因混合痔入院，给予静脉应用抗生素头孢硫脒联合甲硝唑二联抗感染。根据《中国国家处方集》：结、直肠手术最可能引起感染的病原菌为肠道杆菌和厌氧菌。根据卫生部38号文件，结、直肠手术预防用药为第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。该处选择一代头孢覆盖菌群效果不理想，如能选择第二代头孢菌素或头孢曲松可能效果更好，故建议选用头孢呋辛或头孢替安或头孢曲松联合甲硝唑。
    头孢类药物为时间依赖性（非浓度依赖性）抗菌药物，该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间而其峰浓度并不很重要。当血药浓度超过对致病菌的MIC（最低抑菌浓度）以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关；PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。
    根据《国家处方集》，头孢硫脒的用法是：静脉注射成人一次2g，一日2-4次。故头孢硫脒qd的用法不适宜。
    患者术后恢复期间，大便干燥，排便吻合口出血。医生行缝合止血术，嘱患者减少进食量，加用氨基酸、维生素、氯化钾等补充营养，减少排便量，利于术后伤口恢复。复方氨基酸18AA-VII用于改善手术前后病人的营养状况及各种原因所致低蛋白血症。维生素、氯化钾给以适当的补充可以维持体内电解质平衡。故药物选择适宜。

3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：
    1.门诊换药，1次/周，观察伤口愈合情况。2.中药换药坐浴，注意伤口清洁，防止肛周感染。3.注意饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，防止肛周疾病的复发。

4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
    若出现非肛管、肛周疾病的症状，可以及时作电子结肠镜检查，以求完善明确诊断，准确及时治疗，以免漏诊、误诊，延误病情。

我也刚入临床药学，还没写过药历，看你写得蛮详细的，很佩服，以后多多交流哈

痔上粘膜环状切除术需要预防应激性溃疡吗？
有必要给予复方氨基酸吗，如果有需要，为什么又间断使用？
有必要使用右旋糖酐铁吗？
以上意见，仅供参考

未来药师 发表于 2014-9-5  11:41
我也刚入临床药学，还没写过药历，看你写得蛮详细的，很佩服，以后多多交流哈

好的呀，我也是刚加入，彼此学习交流啊

二十二 发表于 2014-9-5  12:27
痔上粘膜环状切除术需要预防应激性溃疡吗？
有必要给予复方氨基酸吗，如果有需要，为什么又间断使用？
有 ...

1.医生说是预防术中应激性溃疡，不管会不会产生，每个做手术的都用。肛肠科还保守一些，骨科直接上兰索拉唑注射液。2.询问过医生，说是患者伤口愈合缓慢，一排便就出血，故给予复方氨基酸+维生素静点，不让患者吃饭，就不用排便，先把伤口愈合好。中途间断是吃饭了，发现伤口愈合还不好，又停饭了。3.医生说术中出血以及术后换药时出血，血象有点低，给予补血。我看过化验单未低于最低值。

用药分析和监护没有就删除不写可以不？

yang84855 发表于 2014-9-6  21:00
用药分析和监护没有就删除不写可以不？

我也不知道呢，我是第一次写，没经验，您给点意见

这个药历还挺详细的，不过药物的使用方面信息量还不够

写得挺好的，比我第一次强多啦！不过有一点，抗生素预防使用疗程：如果手术时间超过3h，或失血量大（超过1500ml），可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。患者8.3日才停用抗生素吗？  关于这点没有相关分析

十字路口 发表于 2014-9-26  10:09
写得挺好的，比我第一次强多啦！不过有一点，抗生素预防使用疗程：如果手术时间超过3h，或失血量大（超过1 ...

谢谢您的指导，我再次写药历时一定把这点分析上。我们医院肛肠科用抗生素一律5天停药，医嘱反馈也指出过，医生依旧我行我素