颅内真菌感染

焦煤集团中央医院        临床药学科
*** 女54岁，体重47kg住院号：292958  入院时间2014-06-14，出院时间2014-07-24
出院诊断1、右侧小脑半球出血术后。2、颅内感染。 3、交通性脑积水。4、双下肢静脉曲张。5、双眼翼状胬肉。
现病史5月份无诱因意识不清，于某县市人民医院就诊。CT示右侧小脑半球出血，行手术治疗。术后意识渐清，行走不能，间断发热，最高体温38.6℃上下。经物理、药物降温可正常。反复发热于当地疗效不佳。今来我院，“以小脑出血术后”住院，患者意识清，精神差，饮食可，大便干结。
既往史：平素体弱，否认高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核病史，双下肢静脉曲张20年，本次手术时有输血史“B型”，无过敏史。
用药史：
06-14 15:30—06-24 09:00        5%葡萄糖注射液250ml加氯霉素针0.75，ivgtt，q12h
                                                  0.9%氯化钠注射液100ml加比阿培南针0.3，ivgtt，q8h。
06-15 09:00—06-28 08:00    0.9%氯化钠注射液500ml加10%氯化钠注射液60ml加10%氯化钾注射液1.0，ivgtt，qd。
06-15 09:00—07-02 09:00    30%脂肪乳注射液250ml，ivgtt，qd。
06-15 09:00—06-21 10:00    5%葡萄糖注射液250ml加去甲万古霉素针0.8，ivgtt，q12h。
06-16 09:00—07-03 09:00    0.9%氯化钠注射液100ml加泮托拉唑40mg，ivgtt，qd。
06-16 09:00—06-18 09:00    冰盐水加云南白药0.5g，鼻饲，q8h。
06-17 09:00—07-02 09:00    复方氨基酸注射液250ml加氯化钾针0.75g，ivgtt，qd。
06-18 09:00—07-03 09:00    莫沙比利分散片 5mg，tid，po。
06-22 09:00—06-26 09:00    5%葡萄糖注射液250ml加伏立康唑针300mg，ivgtt，q12h.（输液时间>1h）
06-26 09:00—07-24 09:00    5%葡萄糖注射液250ml加伏立康唑针200mg，ivgtt，q12h。（输液时间>1h）
07-01 09:00—07-24 09:00    5%葡萄糖注射液50ml加两性霉素B针25mg，泵入10h。
07-02 08:00—07-02 18:00    泼尼松片5mg，qd，po。
07-02 09:00—07-03 09:00    复方氨基酸注射液250ml，ivgtt，qd。
07-03 09:00—07-13 09:00    5%葡萄糖注射液250ml加复方甘草酸苷注射液80mg，ivgtt，qd。    5%葡萄糖注射液250ml加葡醛酸钠针0.399g，ivgtt，qd
07-03 09:00—07-24 09:00    金双歧片4片加入酸奶中放置4h，口服，qd。
07-03 09:00—07-16 09:00    5%葡萄糖注射液250ml加丹香冠心注射液18ml，ivgtt，qd。
07-07 09:00    氯化钾片 3片，tid，po。
07-08 09:00—07-24 09:00    5%葡萄糖注射液250ml加天然醒脑静20ml，ivgtt，qd。（用在两性霉素B之前）
07-08 17:30—07-16 09:00    0.9%氯化钠注射液100ml加哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，q6h，ivgtt。
07-08 17:00—07-10 09:00    酚酞片3片，Bid，po。
07-12 09:30—07-13 09:00    0.9%氯化钠注射液500m加10%氯化钠针60ml，ivgtt，qd。
07-12 09:30—07-16 09:00    5%葡萄糖注射液500ml加10%氯化钾针15ml加10%氯化钠针40ml
07-12 09:00—07-17 09:00    30%脂肪乳注射液250ml，ivgtt，qd。
07-12 10:00—07-16 09:00    甲氧氯普胺针10mg，im，qd。
07-13 08:00—07-16 09:00    0.9%氯化钠注射液500ml加10%氯化钠注射液40ml加10%氯化钾注射液1.5，ivgtt，qd。
07-14 09:00—07-16 09:00    10%氯化钾注射液2.0，tid，鼻饲。
07-18 09:00—07-19 09:00    0.9%氯化钠注射液100m加哌拉西林钠他唑巴坦钠针4.5，ivgtt，q8h。
07-16 09:00—07-24 09:00    0.9%氯化钠注射液500ml加10%氯化钠注射液60ml加10%氯化钾注射液1.5，ivgtt，qd。
                                               5%葡萄糖注射液70ml加10%氯化钠注射液30ml，ivgtt，bid。
                                              10%葡萄糖注射液500ml加10%氯化钾注射液1.0，ivgtt，qd。
07-16 09:00-07-17 10:30    硝苯地平片10mg，q6h，鼻饲。卡托普利片25mg，tid，鼻饲。
07-17 10:30—07-24 09:00    卡托普利片25mg，q6h，鼻饲。氨氯地平5mg，bid，鼻饲。缬沙坦分散片80mg，bid，鼻饲。
07-18 09:00—09:24 09:00    莫沙比利分散片10mg，tid，po。
07-18 15:00—07-24 09;00    氟胞嘧啶注射液250ml，ivgtt，qd。
07-19 09:00—07-22 09:00    10%葡萄糖注射液500加维生素C针4.0加维生素B6针0.2，ivgtt，qd。
07-22 08:00—07-24 09:00    氯化钾针，2.0，tid，鼻饲。
整个过程，发热用安乃近针滴鼻，配合物理降温，有时用三九感冒灵颗粒。
06-14—07-24。除26、27、28日体温基本正常，其余都在38.6℃左右-36.6℃波动。在7月4日最高体温40℃。
入院时 06-14血象示白细胞10.81*10^9/l，中性粒细胞比率84.61%，淋巴细胞比率11.02%，嗜酸性粒细胞0.01，中性粒细胞9.15*10^9/l，红细胞3.69*10^12/l，血红蛋白112g/l。
06-15血象比06-14偏高。从06-20—07-24血象示白细胞，中性粒细胞比率基本正常（除07-07中性淋巴细胞比率88.71）。红细胞下降到3.0*10^12/l，血红蛋白100g/l。
从7月11日，患者血压不稳定，由原来的116/69mmHg到146/90mmHg.07-12最高值182/100 mmHg，13、14、15同12日接近。16日最高值192/103mmHg，17日197/113mmHg
  6月21日药师介入。患者脑脊液培养出烟曲霉菌，颅内真菌感染在我院这是首例患者，能查到的资料也比较少。对烟曲霉菌作用强，能透过血脑屏障，选择了伏立康唑静脉给药。
提出用伏立康唑针，300mg，q12h（第一个24小时），继之。200mg，q12h。
  两性霉素B从06-26 5mg加入5%葡萄糖注射液50ml 泵入10h，06-27 10mg，06-28 15mg，06-29 20mg，06-30 25mg。7月4日行两性霉素B鞘内注射0.05mg，病人出现严重高热、寒颤。该患者出现的反应为两性霉素B的正常不良反应。同医生沟通，排除过敏反应。在7月，17、19、21日两性霉素B鞘内注射。
  7月5、10、11、12、17日脑脊液培养无细菌生长。脑脊液常规检查白细胞数，06-14：4500，PCT：正常；06-17：380；06-28:900；06-22：1980；07-01:720；07-06:50；07-10:40；07-16:460；07-17：2590；07-21:3950.
07-05血培养出产气肠杆菌和中间葡萄球菌。根据培养结果用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5，ivgtt，q6h*8d，4.5，ivgtt，q8h*3d。从患者状态到脑脊液检查可以看出，治疗效果不好。后面的药学服务没跟上，考虑联合用药美罗培南加万古霉素，可能脑脊液白细胞会减少。
  另外一方面，患者颅内烟曲霉菌感染，不应住大病房，住单间，减少交叉感染机会。患者由于经济方面的因素和治疗效果不好放弃治疗。
                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                                                药历整理     主管药师阎保梅
                                                                                                                                                                                                                                                  2014年8月
    在我们参与这例感染疾病的治疗时，临床医师说颅内感染的几率在临床发生率并不高，但治愈率更低，上述方案是经过与省级医院的专家讨论而形成的，但是由于病人自身不能耐受、血脑屏障的局限等多方面而导致治疗的失败，参与其中的所有医护人员均为此遗憾了很久，每个生命的流逝都成为了沉重的压力，这些告诉我们：你自己的能力还不够，在与死神的争斗中你远远还是弱者。
   我们药学临床药学的发展还在起始阶段，为生命加油我们的道路还很长远：路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！！
    药学加油，医学加油！

   药学加油，医学加油！

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本人方向肿瘤，在临床上遇到一些无能为力的患者，很是纠结！患者放弃治疗或者放弃抢救有很多，与治病救人的目的背道而驰，所能做的，很多时候只是在心里祈祷，患者走的时候少些痛苦！

写的好仔细 学习了