【药师日记】一次与医生的“PK”

姚瑶
第三军医大学第二附属医院

9：50刚忙完手边的杂事，准备浏览一下近期重点监护的患者：“25床今天的尿量增加了吗，135床用过加巴喷丁后瘙痒是否有缓解……”我一边想着一边打开电脑。此时，手机响了，是平时对我工作支持颇多的二线Z医生。电话接通后，传来Z医生劈头盖脸的问话：“小姚，现在你在病房吗？”“今天我们室有其他的任务安排，还没来得及去病房。有什么事情吗？”我答道，已经听出对方来者不善。

“22床的一个透析怀疑导管相关性感染的患者，听说昨天是你在会诊，建议初始用万古霉素和庆大霉素，对吗？”

22床是颈内静脉穿刺长期行血液透析的患者，这次因为怀疑导管相关性感染入院，因为静脉通路有限，临床考虑最好能保留导管。经管医生的确打电话咨询过我，问这样的患者一般如何选用抗菌药物。我按照常规建议送培养，并且由于想要保留导管，抗感染方案建议早期广覆盖，药敏结果回报后再针对病原菌用药，因此建议经验给予万古霉素和庆大霉素覆盖阳性菌和阴性菌。确有其事，我如实回答“是”。

“万古霉素和庆大霉素都是从肾脏排泄的，对肾脏有明确的副作用，在我们肾内科基本属于禁忌，何况你还是两种联用。而且这个患者现在只是怀疑感染。今天交班会上，这个治疗方案几乎引起了全科医生的质疑，你怎么可以推荐这样的治疗方案呢，太冒进了！”Z医生不无生气说道。

对方火气不小，又是老资历，我只好诚恳的说道：“Z医生，首先，我要承认错误，没有事先向您先汇报，不过，我这样建议是有指南依据的……”

不等我说完，Z医生接着说：“小姚，不要把书上的东西全部照搬到临床，你还年轻，胆子大，如果这个患者出现了问题怎么办？我打电话就是想告诉你临床比你想象的复杂，用药都是小心了再小心，今后你还要好好积累。”

对方正在气头上，我的理由在电话里一时也说不清，因此，也放弃了在电话里解释的打算。挂上电话后，我在心里盘算，临床医师对药师心存芥蒂、怀疑药师的专业性对我们非常不利，必须当面把事情解释清楚，否则今后的工作举步维艰。

我稍微准备了一下谈话思路，来到Z医生的办公室，见其稍有空闲，我开门见山说道：“Z医生，因为我的治疗建议引起交班会上这么大的争议，还让您受到其他医师的质疑，我必须当面来向您负荆请罪。”

“嗨，这倒不用，我也只是提醒你，今后要更加谨慎。”Z医生说，语气已经有所缓和。

“不，我应该过来当面向您承认错误。第一，在提出这样一个治疗建议之前，没能充分与您沟通；第二，也的确忽略了这个患者感染证据不甚充分的事实，上这个方案可能冒进了。”我诚心诚意说道。

“是嘛，你想想，这个患者基础情况本来就不好，如果用药之后出现什么情况，家属闹起来，说我们用药有问题该怎么解决？”Z医生语重心长地说，对我良好的认错态度表示满意。

“不过，我这样建议也是有理由的，咱们肾内科之前一个导管相关性感染的患者，使用万古霉素联合庆大霉素治疗六周，也是个老年患者，治疗效果很好，也没有观察到副作用的发生。”

我知道，临床对这个治疗方案哗然最主要的原因是他们认为肾病患者不能使用肾毒性的药物，所以必须用实例动摇他们这个看法。果然，听我如此说，她表现得很感兴趣，我在电脑上调出病历和医嘱，向其确认像万古霉素和庆大霉素这种肾毒性远播在外的药物并非不能用。

我接着说：“对于尿毒症患者，已经不需要考虑肾毒性的问题，只需要考虑蓄积后对其他系统的影响，国外对这种患者有推荐剂量，我也是参照国外的数据，根据患者公斤体重调整的。”

Z医生说道：“你去查一下国外的文献，看有没有一些试验数据，看看国际上都是怎么用的。”

我接过话说：“其实，虽然国内没有相关资料，国外却有很多这方面的数据，美国IDSA发布的导管相关性感染指南有一部分专门针对透析导管感染，对药物选择、剂量调整等等都做了详尽的建议：对怀疑导管相关性感染的患者，要经验性覆盖阴性菌和阳性菌。此外，病原菌以葡萄球菌为主，尤其是表葡菌和金葡菌。目前，我们医院MRSA超过50%，MRSE更是超过了80%，常规的β-内酰胺类抗生素对它们都没效果，我统计了过去1年肾内血培养结果，与全院水平一致，也与国外葡萄球菌的耐药情况一致。回来说这个患者，当时考虑保留导管，我就做了这样一个看似激进的建议。”

Z医生表现得很感兴趣，坦言道：“其实对抗感染这一块儿，我们内科医师的确不在行，你把你刚才说的那些资料也发给我一份，我也借这个机会学习一下。下次咱们科内学习时，你就为大家讲这个题目，把各种证据和我们医院的情况都整理一下，再举几个例子，让我们科的人都好好学习学习！”

医生和药师就这一治疗分歧基本达成了共识，离开Z医生的办公室，我沉思良久，虽然最后取得了医生的认同，但这件事给我的教训不可谓不深：从理论知识到临床还有很长的路，这其中不仅需要考虑患者疾病状态，还要考虑到医师的用药习惯以及大的医疗环境。可以预见到，即使通过讲课，临床医师也不会完全按照指南用药，跨度太大，他们固有的用药习惯难以在一朝一夕扭转，但起码，可以给他们提供一个可供参考的可能性，至少不再视这些肾毒性药物为禁忌；

而作为药师，我们也需要在一定空间上与医师达成共识，毕竟，我们引以为法宝的各种循证医学证据只能作为临床用药参考，临床具体用药还要考虑的东西有太多。作为年轻的药师，前面没有很多经验丰富的前辈领航，很多时候都需要我们自己在临床开辟疆土。同时，我们面临的另外一个挑战是怎么在本已固化的治疗团队格局中嵌入我们的身影，润物细无声地影响临床用药，与医师护士为同一个目标努力，而不是让对方觉得药师的介入是监管、是挑错。周全的考虑与审慎的工作态度在我们今后的工作中应时刻铭记于心。

【点评】临床药师初下临床，与医生沟通成为首要而必须的任务，有时甚至超过专业知识本身，良好的沟通有时会事半功倍。作者为我们提供了一个这样的很好的例子，通过事后与医生良好的沟通，达到解释用药原因、缓和矛盾的目的，也从中汲取了经验，专业性也很强。（杨勇）
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赶紧出台《药师法》吧！临床药师查房的工作“很苦”

名不正言不顺

工作技巧、工作态度、待人处事的方式能推动临床药学工作的深入开展！学习了，谢谢！

沟通在前，效果会更好，只是医生对药师仍有偏见。
扫清芥蒂 ，靠药师们的扎实功底与良好的沟通能力！加油吧！
最终让医生明白：我们是同一战壕里的战友：共同战胜病魔，为患者服务好

专业知识非常的重要，但是如果没有良好的表达和沟通技巧，再好的专业知识也起不到作用。

1.从医师谈话的内容看，不是一个肾内科二线医师的水平，万古霉素在腹透及血透的患者有使用，只不过需减量，间隔时间延长；
2.请问导管感染的证据是什么？病历描述不是很详细，但针对G-，腹透相关腹膜炎有用氨基糖苷留腹的推荐，但静脉使用多不推荐单用吧？学习一下

沟通很重要

学习了

楼主威武！是我学习的好榜样