【分享】临床药师培训不能只是“精英教育”

该文发表在健康报 2015年1月20日 第五版  http://www.jkb.com.cn/educationTraining/2015/0120/359745.html

       王树平

       最近，网络上的一篇文章在临床药师中引发了强烈的讨论，文章题目就十分惊悚：《临床药师——21世纪最大的骗局》。临床药学的概念起源于美国，我国于2002年逐步建立临床药师制。作者的主要论据是临床药师对于诊疗无法起到作用，“无为也无位”，而且在发达国家临床药师也并不常见，否则为什么《实习医生格蕾》等影视作品中没有临床药师的身影呢？

　　临床药师制在我国建立了10多年，这项工作对于临床诊疗到底起到了哪些作用？如何看待这支队伍？需要我们集体的总结和反思。

　　最近十年是临床药学工作发展最快的时期，但各地、各级医院临床药学开展情况千差万别。比如在一些基层医疗机构，处方分析既没有资料来源，又没有分析日期；临床药师基本上是为应付检查准备的，药库抽考是他，药房抽考也是他，药物不良反应报告还是他。这些现象确实与建立临床药师制的初衷不符，但因此就能否定这一制度的意义吗？

　　目前，我国临床药学还处在倡导期。从上世纪80年代，我们刚刚接触到临床药学至今，许多专家学者一直在努力耕耘，积极探索和实践，在发达地区的医疗机构也取得了很好的成绩。但是，我国临床药学工作依然处在起步阶段，犹如“阳春白雪”，和者尚寡。

　　另一方面，医院药学从药品供应管理向药学技术服务转型还没有真正得到医院管理者和医生的认同。笔者与一位临床专家闲聊时，他毫不讳言，医院的临床药师出“学堂门”才几年时间，学的都是化学，人体解剖生理还没弄清楚，居然就来干预临床用药，难以服众。

　　出现这样的认识问题，我们不能责怪医生，而要反思临床药师的培养和宣传模式。目前的临床药师培训是精英模式，从医院药剂科中选拔出的优秀药师参与培训，缺乏群众基础。医院药学部门对指导合理用药等临床药学工作，缺乏人才和技术准备，只有少数精英受过培训，大部分药学技术人员的知识老化、技术断层，导致医院大规模开展临床药学工作存在一定困难。

　　现在，我们过度关注于“临床药师培训证”，这在一定程度上减缓了临床药学的推广。目前的培训速度不可能满足每个医院临床药师的配备，现在全国50多个培训基地，每年全国大约可培训出200名—300名临床药师，而全国各级医疗机构近两万所，临床药师什么时候能配备完？而且临床药师是干出来的，不是培训出来的。

　　对于医院来说，一位临床药师一次的培训学费要几千元，而且一年不在单位上班，回来后又不能创造更多的经济效益。而如果送医生外出进修，回院就能成为新的经济增长点，院长们肯定会权衡培训的价值。另一方面，临床药师培训缺乏法律支撑，既不是执业认定教育，又不是学历教育，对药师们也缺乏吸引力。不同级别的医院临床药学工作内容是有区别的，按照现有的培训模式，大多都是专科临床药师（呼吸、肿瘤、感染等），不能适应基层医疗机构需要。因此，尽快对药师（或临床药师）立法是当务之急。

　　目前比较现实的做法是：只要药师在临床药学岗位，开展了临床药师工作，就应该认定为临床药师，之后再进行继续教育。同时，今后可以尝试采取短训班的形式，培训医院管理者、医护人员，包括药学人员，真正建立医护药和多学科联合的医疗模式。引导医院管理者让药师们走入临床，指导用药。



　　观 点

　　四川省人民医院临床药师杨勇：

　　很多新生事物一开始都容易受到质疑，相关理论也不易被人理解，甚至认为是“骗局”。但随着时间的推移，事实可以证明一切。

　　做好一件事很难，要做到极致更难。你不看好一件事，不想干一件事，总是能找到理由的。作为一名临床药师，我每周都要参加临床案例讨论、付费药物咨询门诊、临床会诊，我们医院也有药物基因组学检测和血药浓度检测，临床药师有很多东西要学习，而且都是从实践中来，在解决问题中积累，当积累到一定程度，就具备了解决临床问题的能力，很多基础知识比如PK/pd理论、时辰药理学理论、药物基因组学理论在实践工作中往往都不是单独使用，多数时候需要结合患者病理生理状况，融会贯通使用。

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院临床药师方洁：

　　这个世界上，从没有免费的午餐，临床药师的成长，更是一个厚积薄发的过程，需要时间的积累，需要我们为之付出辛勤的汗水和不懈的努力。即便一时或是目前看不到辉煌的成果，可是，当我们用自己的药学知识帮助了病患，解除或是减少了他们的痛苦；当我们用自己的药学知识帮助了医护人员，给合理用药尽一份自己的力量，也一样很有成就感！

　　山东省济宁市第一人民医院临床药师郭玉金：

　　诚然，我们目前的培训设计还有欠缺，培训方式需要进一步规范，但对推动临床合理用药经过规范化培训的临床药师所起到的重要作用毋庸置疑！我2009年参加规培回单位后，从一个人做起，把自己的时间泡在了病房，为了提高手术室对围手术期抗菌药物预防时间的要求的依从性，我甚至连续两周跟随外科医生上手术，2010年我院三种清洁手术的预防用抗菌药物的时限在24小时内；后来到神经外科一个病区工作，半年后该病区抗菌药物使用强度在20DDDs以下。

　 《药物、利益和政策》一书中有段话说，“正是临床药师，在指导临床医师开出合理处方上起到重要作用；他可以帮助临床医师如何对具体的患者在恰当的时间，使用合理、适量的药物，并且考虑到治疗价格的因素。同时他还能帮助患者知道怎样、何时、为什么使用处方药和非处方药品；他受过高级培训，成为了药品方面的专家；他有很好的机会掌握此领域的最新知识及发展动态；他对于临床医生和患者来说都是一位知识丰富的顾问。他能够在防止药物错用、滥用和不合理处方方面起到关键作用。”虽然我们距离这种目标有很大的差距，但我国的药师毕竟已经开始走入了临床，开始向这个方向努力，并且有了已经融入治疗团队的一线药师，妄自菲薄和自高自大同样不可取！

　　天津市第一中心医院临床药师任海霞：

　　任何一个新兴的职业，都必须经历一个漫长的摸索、成长和成熟的过程。临床药师在学习国外先进经验的同时，还要从中摸索和总结出适合我们国情的经验，并不断用实践去检验和调整，就像是法律法规也要不断的修订才能完善。临床药师们都曾经或正在经历着领导不重视、人员匮乏、岗位设置不明确、医生的不信赖等困扰。但是我们要相信这一切都是可以通过我们的不断努力、不断实践而改变的。

　　青岛市城阳人民医院临床药师李永梅：

　　我所在的二级医院，临床药学刚刚起步，领导、医护同事们甚至不知道临床药师到底是干什么的，我们是从一本本的病历点评中让大家开始逐步认识临床药师的。我们刚去临床的时候，医生们一直把我们当做药剂科去检查工作，对我们毕恭毕敬，后来去得多了，才对我们的工作性质有了认识。在参与临床药学工作之后，我才发现自己有好多东西要学，临床知识不懂，说起药来，也不一定很专，但是我没有灰心，我相信知识是一点一点积累出来的，学了、干了可能不一定能怎样，但不学、不干更不可能有机会。

　　广州市妇女儿童医疗中心临床药师欧阳珊：

　　今天早上如常和医生查房，了解哪些是重症、新收和病情变化的病人，然后审核医嘱，重点是感染患者，和医生交流商讨发现的问题。明天上午我申请了一个教学查房，患儿MRSA血症和化脓性关节炎，脑脊液CMV抗体阳性。能把学习的知识应用到实践中，用清晰简洁的语言表达出来，和我欣赏的团队一起工作，这些都带给我每天不少的乐趣。

　　进修两个月回来，新生儿监护病房主任对我说：“欧阳，你回来太好了。你不在的时候，我们科室像少了一个人一样。”科里护士对我也非常亲切；医生们现在经常说：“这个病人我们商量一下。”这些点点滴滴为平常生活增添不少亮色。

　　如果我们不能改变世界，至少，我们能努力做最好的自己，努力做一名普通的好药师。

辛学俊老师跟帖：

我很少时间上临床药师网，为这篇文章，我前些天上了一下临床药师网，见一小青年提问：我刚进入临床药师岗位，如何开展工作？

有答：去做处方点评，不良反应上报，监管抗生素滥用，---等。

我马上跟贴，不能去处方点评，而应该记录我遇到什么事情我不懂，应去学习，去查书，看别人怎样认识。

一个刚出校门的小青年，什么事还不懂，就要去监管别人，指导别人如何做，这不是天大的笑话？！

现在的临床药师定位，在概念上有偏差的。

前些天，我发过一贴，上有一句话：（医院药学）刚转型，又吹过了头。

临床，是治病救人的埸所，临床药学，是治病救人所遇到的药的学问。

现在把一大堆卫生工作管理者的任务，分派到这些小青年身上，去管理医疗卫生工作的复杂难题，这不是为难他们吗？

临床有多少专业？有多少专科，每个专科又有多少药的学问！基层医院医生叫全科医生，什么病都看，但只能看小病。要精，就要上专科。

而什么事都管的应该叫“全科药学”，比全科医生范围更大。我说过，医院药学是医药行业的终端行业。涉及国民经济各方面。没有人能完全做到这些，能做好这些。

国家刚开了基层卫生会议，李克强总理讲话，就基层医生一系列相关政策作了讲解，其中一条，继续教育。

医院药学不存在继续教育吗？乡镇医院也开展高效液相吗？也搞基因检测吗？也去研究埃博拉病毒吗？一系列药学教育的方针，政策，理念，需要反思！

基层全科医生看小病，啥都看。基层的医院药学，就是要围绕他们治疗小病中的问题，去学习，接受继续教育。

接受什么样的继续教育，是不是也去学习高效液相？测血药浓度？做药动学药效学研究？大家去思考回答。---现在，应该学的，没有学，需要用到的，没人教。我认为，临床治疗中的有效性，安全性，经济性，就是主题。

本地发生克林霉素死人事件，停用了克林霉素。如果发生青霉素死人事件呢，是否停用青霉素？头孢呢？氨基糖糖苷致耳聋呢？大环内酯类呢？

-----不说了，大家想一想！有哪些要在政策上引导？哪些要个人努力，哪些要医院领导支持，哪些要科主任支持。哪些要临床医生护士支持，------

    在这一聚集众多药学人员的临床药师网上论坛，不乏对职业前景的讨论。药师是实施药学服务、指导公众合理用药与保障药品安全不可或缺的重要力量。
   临床药师队伍存在严重的不真用，从辛学俊老师跟帖，可以看出不真用问题突出。2000年，国际药学联合会和WHO提出"七星药剂师"目标，目前已升级到"八星"。八星药剂师标准包括：健康看护者、决策制定者、信息交流者、领导者、管理者、终身学习者、教学者、研究者。医院药师甚至临床药师距离"八星药剂师"岂止一步之遥？建议首先在给予药师立法中明确药师的作用与价值，在保障安全、有效、经济、合理用药方面赋予药师明确的法律地位。其次，药师法律法规体系也应该建立，通过药师立法，配套国家相关法律法规，使药师工作有法可依，良性体制下才能够推动药师的发展。试想没有法律保障的药师可能是一个不可或缺的职位吗？
   总之，高调好唱事难做，如果只在外面吹，不修炼内功，那总有被戳破的一天。药师想塑造一个好形象不容易，得脚踏实地一点一滴的努力去做，那样才会有真正的名副其实的口碑。如果只是建立在漂亮语言上的形象，那就和炫丽的肥皂泡一样脆弱。希望加大药师立法力度，不能一次次让药师的期待落空。

医院药学人员在单位的地位这么低，收入也在所有辅助科室下游。说句不好听的，在别的辅助科室混混日子收入也是高高在上，我们拿着低收入还要拼命去学习，积极性都受到严重挫败，拿什么去激励自己，实在是没有激情了！临床药学，叫我拿什么来爱你！

难哪

wsplaojiu 发表于 2015-1-21  17:48
辛学俊老师跟帖：

我很少时间上临床药师网，为这篇文章，我前些天上了一下临床药师网，见一小青年提问 ...

老师，你说的太好了，讲出了我们的困惑，讲出了我们的心声，我们对未来真的很迷茫，实际问题实际解决

看了这篇文章，不知怎么心里很沉重，对未来好迷茫，我们学药的好难

纯粹学化学的去管学临床的，没有过硬的水平，自己都还似懂非懂，这真是一个笑话，而我们学药的，要学习的东西好多，好累，却不被人认可，真是悲哀

向辛老师学习，认识辛老师已很久了，他是一个实实在在的优秀临床药师。

    鼓不敲神不知，话不说人不知。任何事物的进步和发展，都是建立在脚踏实地，而不是浮夸。专业形象的树立必须经历“自证”“他证”“无证”三个阶段。临床药学现在正处在“自证”阶段，需要通过自身努力做出成绩，证明存在的价值，没有群体性，如何体现专业的价值呢？只有做出了成绩，让他人（社会）广泛称赞——即“他证”，才能有真正的用武之地，“他证”的基础除了药师的自身努力外，相关政策推动也很重要。药师有了能力，有了社会的需求，有了政策的定位，最后就无须求证了——即“无证”。是有为才有位，还是有位才有为，确实是一个类似于“先有鸡还先有蛋”的命题。但是，有了鸡，肯定会有蛋。所以，临床药学工作的开展应该是“下里巴人”与“阳春白雪”的协奏曲，而不仅仅是“精英教育”。医生、护士国家都有规范的培训计划和资金投入，为什么药师没有呢？

    另外，现在的临床药师培训，让一部分药师形成了“精英”教育的思维，而不是以继续教育姿态对待。日常乐于“审方”“查房”“会诊”“点评”“干预”，有几个能像辛学俊、反冲力等老师那样服务临床，服务患者呢？听一些培训的年轻药师反应，培训基地的带教老师也很忙（很多精力也在应付社会活动、科研等），很少有与学员一起进临床，一起查房，一起讨论病例。可能这些大家都知道，比我知道的更具体，但是都心照不宣。因为现存的临床药师培训基地，可以稳定一批临床药师队伍，各单位的临床药师也不愿意看到临床药学队伍的在扩大，这样可以保持“精英”地位。没有参加培训的药师是“鱼翁水师，随之而不能言”。我曾经与一名临床药师的带教老师交谈过，我问他：药师进临床的优势是什么？答：药学知识。问：一个专业科室常用药品有多少？答：几十种。问：按照现在的工作模式，专科药师如果在一个临床科室呆上3、5年，还有被需要的可能吗？又问：药师查房与用药建议上医嘱吗？答：上（自豪状）。问：在目前没有明确法律定位的情况下，合法吗？答：应该合法。......讨论没有继续。

     我经常会听到一些国外学习人回来说：美国的、日本的、西方的临床药学开展的如何如何，我们的差距如何如何的大。我说，国外的东西只能作为镜子，不能作为标尺。因为我们国家与西方国家政治体制不同，社会管理模式不同，我们和人家不在同一个平台，能量出高低吗？况且国外能开处方的药师其实也很少，70%的药师都在社区。临床药师不是“大跃进”就能生产出来的，看看我们的大专院校这几年“临床药学”专业如雨后春笋，调查一下这些专业的老师除了药理学基础，有几个进过临床？教出来的学生有几个能适应临床工作？我是一名即将退休的药师，比起辛学俊老师，我自愧不如，退休了还在临床服务，且是免费服务。据我所知类似的老一辈药师还有很多......再问一句，他们有临床药师培训的经历吗？没有临床经历的老师能教出临床药师吗？

     最后一个问题：临床药师是岗位？还是执业类别？有定义吗？有相关的认定及管理法规吗？我说黄仲义、袁锁中、辛学俊、反冲力等老药师们，虽然没有经历现有的临床 药师培训，确是最有资格称为临床药师。
     我是一名行将退休的药师，可能有专业终结的焦虑症。不对之处，欢迎批评。