中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组第五次案例解析会纪要

中国药学会医院药学专业委员会

用药安全专家组第五次案例解析会

纪要

时间：2015年5月27日（星期三）9:00~15:30  

地点：北京海淀区

参加人员：陈虎，朱珠，张振伟，袁锁中，孙春华，李玉珍，张晓乐，刘芳，孙世光，赵环宇，马满玲，陆进，张海莲，夏文斌，李静，刘红，冯欣，王二平，魏京海，李晓玲，张青霞，曹立亚，李明霞、阎荟、张婷，以及健康报、中国医学论坛报和中国医药报记者

会议由用药安全专家组组长张晓乐主持

1、陈虎处长讲话

代表卫计委医政医管局肯定中国药学会医院药学专业委员会的工作，在用药错误的防范方面积极开展了很多工作，会议形成的有针对性且有可操作性的专家共识可供制定行业操作规范和医疗安全检查标准，发挥更大作用。

2、朱珠主任委员讲话

代表中国药学会医院药学专业委员会介绍用药安全专家组2011年成立以来，在差错案例解析、防范差错共识、高危药品推荐目录及分级管理策略、设计和推荐针对音似形似药品的6个警示标识、设计和推荐26个用药交代图标、组织高危药品数据全国调研等方面开展了大量工作；感谢卫计委、国家食药监局及各个学会的指导和支持，感谢张晓乐主任及北京大学第三医院团队所做的项目策划和组织工作，强调用药安全专家组应在用药安全管理规范和用药安全文化方面做更多工作。

3、中国高警示药品目录征集项目结题暨“我国高警示药品推荐目录”发布

通过全国23家医疗机构医务人员参与的调研，获得并发布了“我国高警示药品推荐目录2015版”，该目录共包含24类、14种药品。与国际上借鉴运用较多的美国用药安全研究所（ISMP）高警示药品目录相比，我国的目录增加了对育龄人群有生殖毒性的药品（如阿维A等）和静脉途径给药的茶碱类药品2类药品，以及高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉、注射用三氧化二砷和阿托品注射液（规格5mg/ml）4种药品。具体目录详见附表。

4、将“高危药品”更名为“高警示药品”的说明

项目组长张晓乐主任代表用药安全专家组做了将“高危药品”更名为“高警示药品”的说明。基于遵从英文原文（High-Alert Medications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药品”，建议更名为“高警示药品”。

4、学术报告

本次会议还特意进行了相关学术探讨。卫计委医院管理研究所张振伟院长介绍了“卫计委医疗不良事件报告系统及自愿方式采集用药错误信息的探讨”，北京军区总医院的孙世光主任介绍了“中药注射剂的不良事件及高警示药品目录遴选”，清华大学沈群红教授介绍了“医院患者用药安全的制度性因素”，北京大学第三医院刘芳副主任介绍了“2014年国际用药安全网络（IMSN）年会参会情况”，分享了国内外用药安全管理领域的最新研究和进展。

5、高警示药品推荐目录发布后的2015年下半年工作计划

5.1 采用德尔菲法确定高警示药品分级管理原则，将高警示药品分为ABC三级，重点加强A级高警示药品管理，提高管理效率，降低管理成本。

5.2 采用德尔菲法遴选10种高警示药品，制定管理SOP，提供卫计委的等级医院评审工作及医疗质量与医疗安全检查现场检查评审参考。

5.3 制定高警示药品风险点说明，编写使用及管理培训教材。

6、用药错误案例解析

案例描述：某三甲医院急诊夜班收治一产妇，在其自然分娩后因子宫下段收缩欠佳，医生口头医嘱卡前列素氨丁三醇1支，宫颈注射。护士紧急赶到药房口头借药，由于急诊药房无该品种，值班药师返回病房药房取药，但误将卡前列素氨丁三醇调配为给适应症和药途径略有不同的卡贝缩宫素。护士取药后给予患者宫颈注射，随后发现症状控制欠佳；医生口头医嘱再次给药时发现取药错误，故此将卡贝缩宫素调整为静脉给药。后密切观察患者出血逐渐减少，恢复良好出院，此事件未造成患者明显伤害。

本案例中涉及的两种药品，卡贝缩宫素注射液用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血；单剂量静脉注射100微克；只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢地在1分钟内一次性给予。卡前列素氨丁三醇注射液用于妊娠期为13周至20周的流产和常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象；起始剂量为250μg，做深部肌肉注射；总剂量不得超过2mg（8次剂量）。本案例属于口头医嘱类--药师调剂错误。

与会专家分析认为：本案例发生在急诊，涉及口头医嘱，临床抢救时口头医嘱较为常见，且由于患者病情危急，一旦发生用药错误，后果严重，防范类似错误，共识如下：

2 各医院应建立医院层面的口头医嘱的标准化操作规程并确保其良好执行；

2 药师调剂和护士给药时，应严格执行查对规范；

2  药师在工作中应尽量避免先入为主，保持批判性思维，从而做好处方审核和药品调配工作；

2  医院应加强对药品货位和标识的管理，必要时在标识中注明药品的给药途径。

7、朱珠主任总结

中国药学会医院药学专业委员会在医疗机构药事服务的科学化、规范化、精细化管理方面做了许多基础性工作，在形成用药安全氛围、保障用药安全方面已发挥积极作用。医院药学专业委员会愿在政府监管部门指导下，协同其他学术组织共同探讨高警示药品分级管理的模式与方法，制定具有临床实践指导意义的管理推荐建议，从而帮助医疗机构实现高警示药品使用和管理的持续改进。

                                                  记录：张  婷

                                                 审核：张晓乐，刘 芳

                                                    2015-5-27

附：我国高警示药品推荐目录2015版（按汉语拼音字母排序）

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编号	名称
药品种类（未加备注的系美国ISMP高警示药品目录）		备注
1	100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）
2	茶碱类药物，静脉途径	新遴选列入
3	肠外营养制剂
4	非肠道和口服化疗药
5	腹膜和血液透析液
6	高渗葡萄糖注射液(20%或以上)
7	抗心律失常药，静脉注射(如胺碘酮、利多卡因)
8	抗血栓药（包括抗凝药物、Xa因子拮抗剂、直接凝血酶抑制剂和糖蛋白IIb / IIIa抑制剂）
9	口服降糖药
10	氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）
11	麻醉药，普通、吸入或静脉用(如丙泊酚)
12	强心药，静脉注射(如米力农)
13	神经肌肉阻断剂（如琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）
14	肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾上腺素)
15	肾上腺素受体拮抗药，静脉注射(如普萘洛尔)
16	小儿用口服的中度镇静药 (如水合氯醛)
17	心脏停搏液
18	胰岛素，皮下或静脉注射
19	硬膜外或鞘内注射药
20	对育龄人群有生殖毒性的药品，如阿维A胶囊、异维A酸片等	新遴选列入
21	造影剂，静脉注射
22	镇痛药/阿片类药物，静脉注射，经皮及口服（包括液体浓缩物，速释和缓释制剂）
23	脂质体的药物(如两性霉素B脂质体)和传统的同类药物(例如两性霉素B去氧胆酸盐)
24	中度镇静药，静脉注射(如咪达唑仑)
药品品种（未加备注的系美国ISMP高警示药品目录）		备注
1	阿片酊
2	阿托品注射液（规格5mg/ml）	新遴选列入
3	高锰酸钾外用制剂	新遴选列入
4	加压素，静脉注射或骨内
5	甲氨蝶呤（口服，非肿瘤用途）
6	硫酸镁注射液
7	浓氯化钾注射液
8	凝血酶冻干粉	新遴选列入
9	肾上腺素，皮下注射
10	缩宫素，静脉注射
11	硝普钠注射液
12	依前列醇，静脉注射
13	异丙嗪，静脉注射
14	注射用三氧化二砷	新遴选列入

附注：

1、基于遵从英文原文（High-Alert Medications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药品”，更名为“高警示药品”。

2、通过由全国23家医疗机构医务人员参与的“高警示药品目录遴选调研项目”，借鉴美国用药安全研究所（ISMP）高警示药品目录，同时结合我国国情，增加了对育龄人群有生殖毒性的药品（如阿维A等）、静脉途径给药的茶碱类两类及阿托品注射液（5mg/ml）、高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉和注射用三氧化二砷四种药品。

3、中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组正在研究拟定高警示药品分级管理目录以及管理SOP，相关结果将会适时发布。

3、关于中药饮片和中成药的高警示目录，相关学会正在组织研究中。

欢迎全国同行提出宝贵的意见和建议！

联系邮箱：xiaolezhang@126.com,  zhangmx@163.com

中国药学会医院药学专业委员会

用药安全专家组

2015年6月5日

学习了，感谢分享！特别是“高警示药品”确实改得好！

非常受用，非常感谢