静脉药物配置中心制度 文件

目录
一、静脉药物配置中心管理总则
二、静脉药物配置中心工作制度
三．静脉药物配置中心处方审核制度
四．静脉药物配置中心摆药制度
五、静脉药物配置中心核对制度
六、静脉药物配置中心配置间工作制度
七、静脉药物配置中心卫生工作制度
八、静脉药物配置中心安全工作制度
九、静脉药物配置中心清场工作制度
十、静脉药物配置中心洁具室管理制度
十一、静脉药物配置中心二级库工作制度
十二、静脉药物配置中心人员培训及考核制度
十三、静脉药物配置中心个人卫生与体检制度
十四、静脉药物配置中心工作检查制度
十五、静脉药物配置中心交接班制度
十六、静脉药物配置中心带教技术制度
十七、静脉药物配置中心废弃物处置管理制度
十八．静脉药物配置中心文件管理制度
十九．成品输液发放管理制度
二十、药品盘点工作制度
二十一、配液错误处理制度
二十二、手卫生制度
一、静脉药物配置中心管理总则
1、本中心由药师和护师组成，药师负责审方、排药、辅助加药及药品管理等，护士负责加药、辅助排药、核对等，药师和护士相互配合，共同完成从审方到包装整个流程的所有工作。
2、中心配置各岗位应严格遵守技术操作规程。
3、进出洁净控制区应严格按要求更换洁净区服装，并按规定做好每天的清洁消毒工作。
4、食物、化妆品和露出的首饰不允许带入控制区域，私人物品不得存入冰箱。
5、工作时间严禁吸烟、喝酒，不得嬉戏、打闹、大声喧哗。
6、操作人员有疾病或割伤，尤其是患有消化道或呼吸道疾病时，应通知部门主管，采取相应的措施。
7、工作开始前和每次外出返回后应彻底清洗双手。
8、非工作人员进入控制区域须经批准并遵守有关规定。
9、下班关闭水、电、门窗等，严格做好安全防范工作。

二、静脉药物配置中心工作制度
1.负责本院各病区静脉药物的加药配置，督促合理用药，调配药品保管，药品消耗统计盘点等工作。
2.调配时应思想集中，认真仔细，避免发错药物。
3.配置时应严格按照操作规程操作，一丝不苟，按处方要求和药物剂量进行无菌配置，不得随意更改。
4.调配加药时应注意药品的理化性状变化，有配伍禁忌时及时报告组长。
5.应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置，以供成品核对人员核查。
6.应随时保持洁净调配区、洁净台的清洁和整齐。每次调配完成后应按操作规程及时清场，上、下班前按规范做好洁净调配区的清洁、消毒工作，开放或关闭净化空调系统。
7.实行月盘点制度。
8.遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。
9.建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级上报。
三．静脉药物配置中心处方审核制度
1.处方审核是指处方审核岗位的药师对通过医院信息系统(HIS) 发送至静脉用药调配中心的医师开具的静脉用药医嘱(处方)，就处方药品的遴选、药品名称、规格、用法、用量、药品相互作用、配伍禁忌以及选用的溶媒、载体的适宜性、相容性等进行适宜性审核，以保证患者用药安全的药学技术服务过程。
2.处方审核岗位应由药师以上药学人员担任，对处方的正确性和适宜性负责。
3.所有的处方必须经过审核，审核合格后方可放行摆药调配。
4.处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、病区、所用药品的药名、规格、剂量、数量以及调配批次。
5.主要包括：处方信息是否完整；给药剂量及用法、给药途径、选用溶媒与载体是否适宜、体积是否正确、合理(药典、药品说明书)；配伍是否合理(药物相容性、稳定性、相互作用、配伍禁忌)；给药输注速度、遮光或避光给药等特殊要求等，确保成品输液质量。
6.发现不适宜处方或不合理用药应及时电话联系病区处方医师或主班护士，反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序：摆发药品。临床医师拒绝修改有明显配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方，审方药师应拒绝放行，登记并向药学部主任和医务处报告。
7.如患者病情需要超常规剂量用药时，应有处方医师签字，审方药师应进行充分风险评估，确认对患者无损害。并将其处方信息存档备案后方可放行。
8.审核合格的处方必须由处方审核岗位药师签宇确认，打印出标签交给摆药人员，准备摆发药品。

四．静脉药物配置中心摆药制度
1.按摆药任务统一打印摆药单。
2.摆药前准备好相关用物，摆药时二人一组，一人摆药，一人复核。
3.摆药时需检查药品的名称、规格、剂量、批号、生产厂家、药品的完好性及有效期等，按药品种类放置于药盒内统一入配置间，按相关配置任务置于相应操作台旁，高致敏性药品、高危药品等特殊药品应当有特殊标识，容易混淆的药品应注意区分放置。摆好的冷藏药品应放置在2—8℃的冰箱内，配置时再统一入配置间。
4.摆药后，整理、擦洗、消毒相关用物。

五、静脉药物配置中心核对制度
1、严格按照“四查十对”制度查对处方，发现不规范处方，统一交由审方人员反馈临床更正。
2、核对时，审核处方合理性、规范性、适宜性，无误后，按处方标签对应液体贴签，贴签同时核对液体名称、规格、浓度、性状、澄清度等，签名或签代码。核对人员不得随意变更输液顺序，遇到疑问时，及时反馈相关责任人，核对抗肿瘤药物时，应双人核对。
3、核对后，将液体置于相应批次的筐内，单用药品按药品品种集中放置，以便于下一环节工作。
六、静脉药物配置中心配置间工作制度
1、思想应集中，工作认真负责，避免差错。配置中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。
2、操作前必须开启紫外线灯和净化设施，待消毒30min后再行操作。
3、对排好的药品先仔细核对，无误后方可加药，一旦发现错误应及时与药师联系，更改后再加药。
5、遵守各项操作规程，进入配置间必须清洗双手，穿戴无菌隔离衣、帽、口罩等，严格按照无菌操作技术加药，不得违背。
6、操作完毕，必须立即对工作环境、所用容器及用具等进行清洗消毒。按清场要求进行清场，不得遗留药物、药液、空瓶及安瓿等。
7、如实填写各项记录，并签字。
8、保持室内清洁、整齐、干燥，定期进行空气培养做菌落计数，对净化设备定期检查净化级别，必要时更新。
9、下班前关闭水、电、门窗，并检查无误方可离开人，防止事故，保证安全。
  
七、静脉药物配置中心卫生工作制度
1、卫生工作时保持良好工作环境，保证药品质量重要措施之一。
2、卫生工作除日常进行外，每周应有2人对室内、外卫生清洁处理一次。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。需用紫外线消毒的场所，应在工作前消毒30min，并做记录。
3、洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。
4、工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。
5、工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂缝以防鼠害。
6、室内外卫生应划分卫生包干区，责任到人，并有检查措施。
7、洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。

  
八、静脉药物配置中心安全工作制度
1、配置中心应配备品种、数量充足的消防设施，包括消防栓、干粉及泡沫灭火器。工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。
2、易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用中应注意避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。
3、对产生有害气体的操作应在通风橱中进行，不得随意操作而造成人体伤害。
4、对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。
5、毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。
6、对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。
7、对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。
8、对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。
9、所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。
10.个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。

九、静脉药物配置中心清场工作制度
1.清场是指工作结束后，对工作场所包括各项仪器设备、各种辅助用物及工作间内的门、窗、椅等进行严格清洁、消毒的卫生打扫和整理工作，确保用物干净、整洁、摆放有序，工作间内无灰尘、无药迹、无死角残留，相关调配用物符合无菌或清洁标准，保障调配环节的洁净空间的技术过程。
2.针对清场的内容、监督制约机制及相关卫生标准制定清场制度。
3.清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。
4.工作结束后，各相关操作岗位(间)不得存放原料、敷料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库(柜)。
5.因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。
6.小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁处理后定位存放。
7.清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。
8.清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。
9.认真做好各操作岗位清场记录，并由清场人与复核人签字，将清场记录存入批调配记录中。

十、静脉药物配置中心洁具室管理制度
1、洁具室为存放和处理各种清洁用具专用场所，其余工作场所均不得存放洁具。
2、各种洁具均不得使用易脱落纤维材料，并具有良好吸水去污性能。
3、使用洁具室洁具对各工作室进行清场卫生工作后带回本室，应及时进行清洁、消毒处理。
4、盛废弃物的塑料袋应在工作完毕后及时清理出洁净区，塑料袋不得重复使用。
5、洁具室每次工作结束后应进行清洁处理，专用清洁用具不得在非净化区域内使用。

十一、静脉药物配置中心二级库工作制度
1、静脉用药调配中心二级库实行专人管理，专人养护。
2、二级库药品按照医院规定统一到药库定时批量领用，不得直接购进。
3、二级库负责人按时制度请领计划，请领时认真核对药品名称，规格、产地、有效期及数量，同时对药品包装的完整性及药品性状进行检查，合格后方可入库。
4、二级库应整洁，符合药品储存要求，药品实行定置分类摆放，各类药品标识明确。
5、二级库药品严格执行效期药品管理制度和批号管理制度，不得出现失效药品及同一药品多批号混放。
6、对临床退药实行双人复核入库办法，接受时要求核对药品名称、规格、产地、批号、有效期、性状、储存条件及数量，对字迹模糊、产地规格批号不符、失效、性状改变等情况拒绝退费并通知临床作报废处理。
7、每月25日盘点，应账物相符。
8、静脉用药调配中心医用耗材和物料隶属二级库，但单独存放，应符合国家管理要求，请领、入库、盘点等管理参照二级库药品管理办法。

十二、静脉药物配置中心人员培训及考核制度
1.调配中心全体人员在上岗前均应进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习培训和考核，经过培训并通过考核合格后方可上岗。
2.调配中心全体人员均应学习《静脉用药集中调配质量管理规范》、《药品管理法》和《处方管理办法》等法律法规。
3.培训应根据技术职务和工作岗位区别进行，各岗位工作人员要通过各自岗位的操作培训。
4.组织培训科室内管理制度、工作流程。
5.根据具体工作岗位重点培训操作流程。
6.组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。
7.工作人员每年至少进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、调配中心知识、管理制度，操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。
8.每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格者，一般人员调离所在工作岗位，管理人员调离管理岗位。
十三、静脉药物配置中心个人卫生与体检制度
    1.静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不调配、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡，经常换衣、袜。
    2.静脉用药调配中心人员调配前必须按规定穿戴衣、帽、鞋、手套，不得戴饰物，不得化妆。
3.在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。
4.静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。
5.调配中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。返回时重新洗手、消毒、换鞋、更衣。
6.静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。
十四、静脉药物配置中心工作检查制度
1、对配置、核对、排药、复核、审方工作质量的检查，在《科室各环节工作职责》的指导下，对各环节工作进行全面、仔细的检查，突出问题及常见问题。
2、对各卫生责任区卫生状况（死角问题）质量检查，对科室内所有用物的清洁是否真正到位，尤其是各类死角。
3、检查当月内各工作环节之要求、需科室集中解决的问题。
4、对工作人员的理论考试、业余时间的临床见习检查，加强工作人员业务素质，从而提高工作效率。
5、对工作人员的“个人素养打分”  主要针对日常的公共用物爱护、科室内公众性活动的参与及日常着装、打扮。

十五、静脉药物配置中心交接班制度
1、        医嘱处理信息、各配置间的工作情况、质控小组发现的问题及工人送药反馈信息。
2、        各个班次的工作状况、异常情况，并需下一班次人员注意的事情，如工作改动及药品动态信息；未及时解决的问题，需下一班次人员解决的问题，如不合格处方反馈情况。
3、        需给配置间内准备特殊药品事宜；药品领进正常及异常状况，淘汰药品及暂缺药品领、退动态信息，贵重化疗药、冷藏药领药、退药信息。
4、        各工作区域卫生情况及各环节工作质量监督和信息检查
十六、静脉药物配置中心带教技术制度
1、        熟悉科室工作环境及布局，生活区、清洁区、净化区的区别及注意事项。
2、        学习科室规章制度及各项操作制度，各班次工作职责。
3、        科室各环节工作程序，各程序的特点及其相互间连贯性、重要性。
4、        各环节工作带教细节。
制定带教计划、带教目标，有目的、有重点地说教
十七、静脉药物配置中心废弃物处置管理制度

1.废弃物应由专人负责统一管理，中心全体工作人员均应严格遵守处置流程，严防垃圾外流污染环境，危害人民生命健康。
3.中心建立《废弃物处理登记表》，在处理医疗废物时须认真填写并由操作人员签字，固定工人负责与医院废物处理单进行交接，交接记录登记清楚并签名。
4.各班次工作人员均按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。
5.医疗废物须用双层黄色专用垃圾袋盛放，并注明科室名称、垃圾种类。
6.分离后的一次性注射器废弃针头须装入利器盒，密封包装并注明科室。
十八．静脉药物配置中心文件管理制度
静脉用药调配中心各类文件是中心规范运行的真实记录和基础，且具有法律效力，应制定规范文件管理制度。
1.中心文件由护士长负责管理，各班次工作人员均须按管理要求执行。
2、中心文件定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，用后必须放回原处，电子文档亦实行统一管理。
3、中心各种文件按规定书写与记录，护士长要定期检查，确保质量。

十九．成品输液发放管理制度
1.成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、包装、运送与交接环节准确送达病区的药学技术过程。
2.成品输液核对、包装岗位可由经过培训的药士担任，运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任，分别对成品输液的核对、包装、送达和病区交接环节的质量负责。
3.所有的成品输液必须经过核对方可包装、运送到病区，未有成品核对人签名的输液不得包装、运送。
4.成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性，如发现调配或标签有错误应立即检出，待相关人员确认并纠正无误后方可包装、发送。核对时要特别汪意检查确认无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏等。
5.核对成品输液时，应按标签内容逐项对照核对，主要复核内容包括病房、用药时间、药物名称、规格、剂量、溶媒种类、体积，防止加错药物。
6.儿科病房用药，应对其标签给药剂量、溶媒体积进行重点核对。
7.药品包装时应按照青霉素类、抗菌药物、普通输液、危害药物分类包装，全静脉营养液(三升袋)、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药品种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车，加锁后，分别运送至各病区。
8.按临床病区建立成品输液交接登记册，记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后，应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合计药品实际送达数目，登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心与病区交接凭证和工作量统计凭证。
9.复核、包装工作完成后，应做好包装间清洁、卫生和整理。医疗废物须按照《静脉药物调配中心废弃物处理管理制度》分类，并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁、消毒。


二十、药品盘点工作制度
1.药库及药房对库存药品要定期进行清理盘点，周期为一月。
2.各部门组长具体安排，盘点时间按院部规定时间进行。要求认真仔细清点，按盘点表内容填写清楚，不得错盘、漏盘，如实反映药品实存数量，并签名备查。
3.盘点前尽可能将往来帐结清，若遇特殊原因暂不能结清的，要将借、欠单上药品数量在盘点表上反应出来。
4.做好计算机月结处理，盘点结果正确输入计算机，及时打印盘点表及相关报表，各部门负责人及科主任将盘点表审核、汇总签字后报财务处审核。
5.盘点中注意清查药品质量，对已变色、变质、污染、失效的药品应及时按有关规定处理。
6.盘点结果误差较大的药房，安排重新盘点，并及时核对查找原因。
7.严禁科室各类人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利益，否则按有关规定处理。
二十一、配液错误处理制度
调配中心全体工作人员要有高度的责任心，严格执行查对制度并如实签名，防止配错药的发生。
1．摆药发生错误，在摆药时发生错误应立即核查，如确定是药师发药错误应与其沟通，及时纠正。
2．溶药时发生错误
（1）调配中或调配后发生错药，在确保绝对正确的前提下内部调换，否则应废弃，重新调配。
（2）废弃药物不可随意丢弃，经药师登记后将药袋剪破，放入医疗垃圾袋中，细胞毒药物要进行双层包装才可丢弃。
（3）分析错药原因，吸取教训，当事人酌情赔偿。

  二十二、手卫生制度
1、必须使用流动水设施洗手。
2、洗手池旁配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手。
3、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
4、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
①、当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③、穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤、接触患者周围环境及物品后
⑥、处理药物或配餐前。
5、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
6、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。
7、上班时间不得带假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。
8、手卫生合格标准：
①、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2
②、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2

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