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业内关于药房托管的争议一直存在。而这次在行政力量的参与下，这种争议非但没有停歇，反而有愈演愈烈之势。 新金融记者 陈一昀 联名反对 两个半月前以湖北省卫生和计划生育委员会（下称：湖北省卫计委）为首印发的一份有关药房托管的试行通知，正在该省内药品经营企业中掀起轩然大波。 在2014年11月10日湖北省卫计委联合湖北省工商行政管理局、湖北省物价局、湖北省食品药品监督管理局等共6部门印发的《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》（下称：《指导意见》）中，指出公立医疗卫生机构的药房可通过公开招标或议标的方式，委托符合条件的药品经营企业管理。这也是首个以政府部门名义下发的针对药房托管的文件。 “医院和药品经营企业都是市场主体，由它们进行资源配置就可以了。现在政府部门联合发文来提这件事，给企业的感觉是，它们在推进药房托管。”湖北省医药商业协会秘书长余凯雄对新金融记者直言。目前，该协会与湖北省内89家药品经营企业已联名签署意见书，建议暂缓执行该《指导意见》。 药房托管通常是指医疗卫生机构通过契约的形式，在药房所有权不发生变化的情况下，将其药房交由药品经营企业进行有偿的经营和管理。但业内对这种方式存在较大争议。 《指导意见》规定，医疗卫生机构在签订合同时，可向药品经营企业暂收履约保证金，保证金最高限额不得超过该医疗卫生机构上年度药品销售总金额的10%；并且，对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例。 而正是这两点内容引发了药品经营企业的不满。首先，关于保证金，在湖北省医药商业协会提供的联名意见书中，企业方认为，收取高额保证金是想让中小企业望而生畏，自动退出药品配送行业，从而为大企业顺利托管做铺垫。其中一家参与联名反对的企业负责人也表示，湖北省内几百家药品经营企业，真正有实力每年拿出几个亿的保证金来做这件事的只有国药控股、人福医药和九州通等几家大企业，其余绝大多数都是中小企业。 其次，在利润和分成问题上，企业方的观点是，在国家要求医院药品实行零差率（即以药品的购入价销售，不再加价产生利润，利润部分由政府补贴）的背景下，《指导意见》却明确提出“药品利润”和“分成比例”，“不仅与零差率相矛盾，还相当于把原来托管过程中的各种暗中让利和扣点合法化，可能加重托管企业的逐利行为。”上述企业负责人表示。 根据湖北省医药商业协会对湖北省部分药房托管的统计，大部分医院存在向托管企业收取保证金或压货款的情况，且收取的金额有高有低，其中保证金较高的可达到1.98亿元。同时还不乏托管企业转而向药品生产企业或代理商收取费用的行为，其中费用收取比例最低的不足10%，最高的在40%上下。 显然，已经开展的药房托管并没有统一的规范标准，也不符合《指导意见》的相关要求。“既然如此，是不是可以按照《指导意见》先把湖北省内已经托管的药房进行一次清理整顿，先规范好以前不符合要求的，再开始以后的，不能搞两个标准。”余凯雄表示。这也是在事发后湖北省卫计委与联名企业间的座谈会上，其某位处长的建议。但是否能够切实执行，是联名企业所担心的。 对此，湖北省卫计委宣传处回应称：“我们不反对药房托管，但也不推广。”至于联名企业所担心的问题，其表示以1月25日其网站发布的信息为主，而该信息的措辞是“加大力度规范公立医院药房托管管理工作”。 市场诉求 业内观点认为，药房托管的实质是公立医院用权力换取金钱，药品经营企业以金钱换取市场。 药房托管可追溯至2001年。据了解，当时三九集团托管了广西柳州几家医院的药房，但这个最早的尝试，最终在几年后以医院相继收回药房而结束。这之后，陆续有药品经营企业介入药房托管，但多处于摸索状态。其中值得一提的是2006年开始推进药房托管业务的南京医药。 公开信息显示，南京医药在2007年已托管百余家医院药房，但这并未为其带来巨大的效益，相反，南京医药当年仅该业务就亏损超过千万元。国信证券在研究报告中分析称，因高额返利而无法盈利，南京医药实行药房托管不到3年便终止，并被迫转变为药事服务（即医院与药房分离的服务）模式。而正是这一转变，得到了业内的认可，在2010年被评论为实现企业、医院和患者三方共赢的创新业务。 “2007年的政策环境和现在的不一样，那时候国家并没有要求医院取消药品加成，并没有实行零差率，而是医院有明确的加价率，卖药可以赚钱。在那种环境下，医院的托管意愿不太强，所以企业想要托管药房，医院就会提出比较高的条件。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾向新金融记者表示。当然，现在参与药房托管的条件也不算低。 确实如此，在2008年一篇介绍南京医药药房托管模式濒危的文章中，一位接近南京医药的人士曾透露，刚开始药房托管时，医院收取的托管费为销售额的35%，但随着参与药房托管的企业数量增多，竞标价格水涨船高，有些已涨到销售额的53%。“当托管费高于40%后，南京医药按照协议给医院分成，很多情况下已开始亏本了。” 而后，又是一段沉寂期，直到最近两年药房托管再次掀起热潮。2014年1、2月间，康美药业连发4则公告，宣布已与广东省普宁市、广东省惠来县、吉林省通化市、辽宁省本溪市等共81家医院签订药房托管协议，轰动一时。其中已公布的协议有效期为15年或20年。 媒体对促成康美药业此举的分析是，地方政府强势推动是康美药业实现顺利托管的重要前提。而申银万国对此的评价是，作为业务收入稳定增长的医院终端，药房托管为康美药业中药饮片业务与中药房对接、化药代理业务与西药房对接打下了良好合作基础。 纵观这些年行业内关于药房托管的各种探索，虽然有些曲折，有些间断，但却始终没有彻底停止过。据不完全统计，目前除上述企业外，包括上海医药、华润医药、国药控股、人福医药、白云山、九州通等均已涉足药房托管。 “现在大企业之间的竞争不比中小企业轻松，一些大企业的观念是，不管出多少钱，先把这家医院的药房托管拿下来，只要能托管，哪怕我现在不赚钱，我先拿下市场份额，然后再慢慢清理市场，逐步淘汰中小企业。”上述企业负责人表示。这也正应了“以金钱换取市场”的观点。而这也是这次湖北省事件中，中小企业联名反对的重要原因之一。 作为此事件的局外人，牛正乾也表示，虽然湖北省卫计委强调的是“加大力度规范”，但《指导意见》的出台在外界看来，是它认可了药房托管，而中小企业在药房托管中并不具备优势，自然就不乐意了。 有悖医改 在托管药房之前，一些企业往往会打出医改的旗号，宣称以此为出发点，比如“促进医院药品管理体制改革，实现医院‘医药分业’，逐步缓解群众‘看病难、看病贵’问题”等。 这或许是推行药房托管的初衷。但在实际运作过程中，在很多业内人士看来，“药房托管跟医改扯不上关系”。“药房托管既没有做到‘医药分开’，也没有解决‘以药养医’的问题。” 中国医院协会2014年的一份调研报告显示，在以卫生系统内人员为主的3205份有效问卷中，70%的人员认为药房托管并不利于实现公立医院改革目标；80.07%的人员认为药房托管易形成商业垄断，“有相当一部分赞成药房托管的受访者也认同这点”；而认为药房托管存在潜在风险的人员占79.57%。 不仅如此，去年全国两会期间，部分医药界代表还曾建议规范医院药房托管，防止医药分开中衍生出变相的“以药补医”，并指出现阶段药房托管出现的问题。 “我们不反对药房托管本身，反对的是现在一些药房托管的形成过程——因权力干预而造成销售垄断，垄断带来超额利润，超额利润再进一步影响权力干预，破坏了市场的公平竞争。”牛正乾表示，有些地方的领导直接“批条子”或“打招呼”，指定某个企业来托管当地某家医院的药房，而不是公开招标和竞争，这是一种权力干预，并非顺应了医改的趋势。 这一点，上述企业负责人深有体会。他表示，湖北省某地级市的一家公立医院，原本有几十家药品经营企业在供货，但现在找了一个大企业来托管药房，“没有公开的招标和竞标，基本就是大领导的一句话，点名让那家企业来做，其他企业都没戏”。令他感到无奈的是，这种情况并不少见。“对中小企业而言，一家医院的药房被托管，市场就减少一块，长此以往，市场格局就会被打乱。” 虽然《指导意见》提到医院可通过公开招标或议标的方式来选择托管企业，但“谁来监管”仍是中小企业放心不下的问题。 据与会人士介绍，工商部门相关领导在前述座谈会上坦承，曾查出某大企业在湖北省几家医院药房托管过程中存在暗箱操作的情况，并对涉事医院进行了处罚，但面对该涉事企业，“处罚进行不下去，当地政府出面干预”。该与会人士苦笑，“这不就是当地政府和那些企业搅和在一起了吗？工商也没办法”。 在药房托管这件事上，除了政府“点将”外，医院和大企业之所以能够一拍即合，还与二者的现实处境有关。 牛正乾表示，在目前环境下，医院仍是药品销售的主要渠道，医院的药房一旦托管给某家企业，就相当于这家企业垄断了医院药品的供应资格，使它也可以向其他供应商谈条件，这对企业是一大单生意；而对医院来讲，在零差率政策下，如果医院自己管理药房，账面上是不能赚到钱的，而托管给企业，医院可以向企业收取托管费、保证金、扣点等各类费用，从而获得收益。 不得不承认，在药房托管运作过程中，医院和托管企业的利益捆绑在一起。而这似乎也有悖于托管企业所谓的“医改”的出发点。
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