多学科讨论：妊娠期如何选择抗凝药？

妊娠期处于高凝状态，对处于高危血栓形成风险和已发生血栓形成的患者需要给予恰当的抗凝预防与治疗。妊娠女性选择抗凝药时须同时考虑孕妇和胎儿的风险及获益。妊娠期如何选择抗凝药呢？2016年10月，发表在《J Am Coll Cardiol.》的一篇文章对妊娠期抗凝治疗进行综述。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

妊娠与高凝状态相关。需要抗凝的女性在妊娠期和产后阶段需要仔细关注。抗凝治疗的选择、监测的程度、治疗目标都要通过平衡产妇和胎儿的风险和获益来调节。许多可用的抗凝药或许在妊娠期是安全的，但这些抗凝药因对产妇和胎儿疗效和风险的竞争而处于不利地位。例如，维生素K拮抗剂是最有效的预防机械瓣膜血栓形成的药物，但是会对胎儿带来风险。收集患者水平数据的协作研究将帮助医生识别妊娠期抗凝的复杂过程。同质、有效、对胎儿安全并不受到妊娠生理干扰影响的抗凝药的开发将对需要抗凝的女性妊娠结局将具有巨大的效果。

妊娠女性在分娩时（无论是局部麻醉或剖腹产）最易发生出血事件。推荐在腰椎融合前12~24小时停用低分子肝素（LMWH），INR≤1.5。

维生素K拮抗药（例如华法林）可穿过胎盘，并与不良预后(流产、死胎及胚胎病)存在剂量依赖性关系。当用药剂量＞5 mg/ d时就可能发生不良反应。

植入机械瓣的女性发生血栓并发症的风险较高，这些患者可以选择继续使用华法林（尤其是日剂量≤5 mg且INR≤5）或低分子肝素（2次/天）治疗。由于直接口服抗凝药(例如达比加群)可能增加机械瓣血栓形成风险，所以不推荐使用。

有血栓形成倾向或VTE病史且接受长期抗凝治疗的女性应该在妊娠期间(及之后)继续抗凝治疗。低分子肝素是优选药物，但华法林（日剂量≤5）可作为备选。直接口服抗凝药（例如利伐沙班）效果尚未经过系统性研究，但它们的确会通过胎盘，因此安全性无法确定。

多学科讨论记实：

在中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中，在谈及抗凝问题时指出：

（1）孕期：对于机械瓣膜置换术后、伴房颤或严重泵功能减退的心脏病患者以及有血栓-栓塞高危因素的患者妊娠期需要使用抗凝治疗。抗凝药物种类的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿的影响较小，但是预防母亲发生瓣膜血栓的作用较弱。建议孕12周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或停用华法林，选择以低分子肝素为主；孕中、晚期建议华法林剂量＜5 mg/d，调整国际标准化比率(INR) 至 1.5~2.0。

（2）分娩前：妊娠晚期口服抗凝药(如华法林) 者，终止妊娠前 3~5 d 应停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素，调整 INR至1.0左右时剖宫产手术比较安全。使用低分子肝素者，分娩前停药12~24 h以上，使用普通肝素者，分娩前停药4~6 h以上，使用阿司匹林者分娩前停药4~7 d以上。若孕妇病情危急，紧急分娩时未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗者，如果有出血倾向，可以谨慎使用鱼精蛋白拮抗；如果口服华法林，可以使用维生素K1拮抗；阿司匹林导致的出血风险相对较低。

（3）分娩后：分娩后 24 h 后若子宫收缩好、阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝素并监测 INR，华法林起效后停用低分子肝素。需要预防血栓者，分娩后 24 h 后使用低分子肝素。加强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题。

专家点评：女性孕期较为特殊，在用药方面应尤为谨慎。根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，美国FDA将药物分为 A、B、C、D、X 五类，但是，该分类法比较“简单粗暴”，临床应用过程中具有一定的局限性。2014年12月，FDA发布了一项指导草案，制定新的“怀孕与哺乳期标示规则”(Pregnancy and Lactation Labeling Rule, PLLR)，拟代替ABCDX分级，该分类系统于今年7月开始使用。本综述尽管仍采用ABCDX的方法进行分级和推荐，但本文非常实用的介绍了各种抗凝药物的特点和妊娠期使用应注意的问题，对于临床实践的指导意义较大，值得全文细读。

参考材料

J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 18;68(16):1804-1813.



（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）

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