To be or not to be？ ——英国莱斯特医院临床营养药师工作见闻

To be or not to be？
——英国莱斯特医院临床营养药师工作见闻

沈娟

安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）

英国大文豪莎士比亚有句至理名言：“To be or not to be: thatis a question.”放在《哈姆雷特》中，这是生存和毁灭的较量。而放在我们每一位药师的身上，这又该是怎样一种解释呢？

怀揣着这样一个困惑，我于2016年9月19日，踏上了飞往英国的BA38次航班，开启了一段为期三个月的访学生涯。我所到访的莱斯特地区，总共有三所医院：GlenfieldHospital、LeicesterRoyal Infirmary和GeneralHospital，他们统称为UniversityHospitals of Leicester(UHL)。作为一名肠外肠内营养方向的临床药师，这几家医院的临床营养支持治疗情况自然成为我关注重点。

在这里，所有患者在入院后，就会接受住院医师对其营养状态的评估，使用的工具主要是英国肠外肠内营养协会（BAPEN）推荐的MUST(MalnutritionUniversal Screening Tool)。对于有营养支持治疗指征的患者，后续将由专门的营养小组（nutritionteam，NT）对其进行全方位的监护。

这个小组的成员包括：医师，营养师，药师，营养专科护士。他们的工作内容涉及处方的制定，调整，监护，患者教育，医护人员培训等方方面面，每个人各行其责，通力合作。NT通常在每周的一，三，五进行查房，然后根据患者的病情变化及时调整处方。

一、肠外营养管理：

对于需要使用全肠外营养的患者，除了在durgchart中会记录TPN之外，还会有一张专门的医嘱单，上面会详细记录该患者使用的肠外营养是商品化的制剂还是个体化的制剂，其中的组成成分是什么，每一组分的用量是多少，输注时间，输注速度如何控制，注意事项等内容。

与国内不同的是，这里的肠外营养液是外包给公司统一配制的，因此，不需要根据自己医院已有的品种进行药物剂量的换算。这样的一张处方，基本都是由药师或营养专科护士进行制定，再由医师签字确认，然后交由药学部门统一传真到公司进行配制，杜绝了单瓶串输肠外营养的现象发生。

个体化TNA

也就是说，医师制定治疗策略，药师或护士负责具体实施（能量的分配，蛋白质的供给，电解质的调节等）。在我们参观期间，就遇到一名肥胖患者，在进行了减重手术后，医师要求减少20%的能量供应，于是药师便负责着手计算具体的营养组分该怎么调整。他在参考了患者的肝功能，血糖，血脂，电解质等指标之后，进行了反复计算，最终选择了在不影响蛋白质供应的前提下，相应的减少葡萄糖和脂肪乳供应的方案，而这一调整也得到了医师的认可。

其实药师组方这一做法，我所就职的安徽医科大学第三附属医院在2001年尝试开展，经过16年的运营，这一工作模式已被临床接受和认可。但在国内，临床营养药师的工作还没有达到同质性，很多医院尚缺乏非常规范的营养支持治疗小组来全面参与营养支持治疗的日常工作。而在这里，一切都有章可循，职责明确，定位清晰。药师知道自己该做什么，能做什么。

前面说到的是TPN的组方阶段，下面再来谈一谈TPN的实施阶段。肠外营养液作为英国的unlicenseddrug，在医院是有一整套严格的管理流程的。每一袋肠外营养液都会通过冷链系统直接送至药学部门的冰箱中进行保存。使用前，药师会经过反复仔细的审核，确保每一袋肠外营养液的准确性。但尽管如此，依然无法避免一些特殊情况的出现。比如，药物已提前配置好，但患者因为病情变化无法继续使用。此时，该如何处理这些肠外营养液呢？

解决办法有两个：废弃和再利用。“废弃”指的是那些已经被送至病房的药物。因为不能被放置在冰箱中保存，从安全性的角度考虑，其稳定性也难以确保,所以会选择废弃。“再利用”则基于NHStrust全民免费医疗的考量，如果药物尚未离开冰箱，为避免不必要的浪费，这些暂时不能使用的药物将被继续保存在冰箱中，如果再遇到合适的病人，就可以再利用。这种管理模式有效兼顾了药物的安全性与使用的合理性。

肠外营养医嘱单

除了日常工作之外，NT每一个月还会召开一次会议，针对的目标人群是家庭肠外营养的使用者。在我国，受到配置条件，配置人员等种种约束，家庭肠外营养支持治疗的开展是非常有限的。但在这里，由于有专门从事肠外营养液配置的公司，因此，可以很好的保证家庭肠外营养的实施。NT的工作主要是定期随诊。如果患者复查的指标出现了变动，就会及时调整处方，并直接通知公司进行配置。药师Vicky告诉我们，患者的随诊并不困难，但更多时候，讨论的其实是营养之外的其他社会问题。

比如我们参加的一次会议，一名7岁的患儿，由于先天性的发育缺陷，存在短肠综合症。虽然目前规范治疗的效果很好，但由于孩子面临即将上学的问题，他的父母非常关心肠外营养该怎样继续使用。这时候，问题的解决可能不仅仅是依靠医护人员，更多需要的是全社会的支持。

二、肠内营养实施：

我国上市销售的肠内营养品种是非常有限的，而且目前基本都是按药品管理的。来到英国之后，发现这里的医院备有不同能量密度、不同营养组分、不同口味的各色特殊医学用途配方食品，零零总总，种类繁多。因为是食品，患者容易获得，他们对肠内营养的接受程度也随之增高。

我在和药师Richard的交流中问了他这样一个问题：“如果出现患者不愿意尝试肠内营养的情况，你们会如何解决？”Richard的回答是“encourage”。这里的每一位药师都把和患者耐心交流作为一项最基本的工作技能来看待，而这种耐心，也许只有身临其境才能体会。他们会握着病人的手，像关心自己的家人一样去关心他们。如果患者依然不愿接受，他们还会发动病人的亲属一起去鼓励病人。

总之，尽最大的努力，做最有益的尝试。任何一项平凡的工作，做到极致便是一种伟大。当然，在肠内营养的实施过程中，药师进行全面细致的用药监护也是必不可少的，NT会制定全面的肠内营养监护表单，随时关注出现的问题并及时解决。

肠内营养执行单

特殊医用配方食品

回国前去参观大英博物馆被一件名为“从摇篮到坟墓”的艺术作品吸引，这件艺术品的主体是放在展柜中的网状物。仔细观看后你会发现，这其实是一个人一生吃下去的全部药片，这些药片来源于两名研究对象：一位患有哮喘和高血压，另一位患有乳腺癌和糖尿病，而药物则谱写了他们的一生。

作为药师的我们，每天所面对着的这些看似简单的化合物，背后其实都是一个又一个有血有肉的生命，此次英国之行，感受到地球另一端对疾病，对药物，对生命的定义，对自己作为一名药师的职业认同感又强烈了许多。当我们还在彷徨中国临床药师的职业定位何在，发展前景何在时，我们有帮助到那一个个需要帮助的生命吗？我们有对自己平凡的工作倾尽全力吗？

“Tobe or not to be: that is a question”

正如我在开篇所写。

任何一项平凡的工作，做到极致便是一种伟大！

希望有一天我的工作也能够做得这么细致，贴近患者

什么时候我们国内也能这么规范，药师也能如此释放我们的能量就好了。

看到了国外与国内的差距，药师兴起任重而道远。深感有心无力

学习了