请大家分析一下这个病例，看看存在什么问题

ddfccsss · 发表于 2017-1-8 10:23:51

基本情况：患者，女性，81岁，身高158cm，体重50Kg。体重指数20.02kg/m2。住院时间。2016年10月15日至2016年11月9日
主  诉：间断性右上腹疼痛3年，加重7天。
现病史：3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，为间断性隐痛，无放射，伴发热，体温最高38.5℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，饮食不佳，无皮肤巩膜黄染，无腹胀腹泻，无黑便，就诊于我院，行上腹部CT检查提示“胆总管下端结石并肝内外胆管扩张及胆囊炎和胆囊结石”，予以口服药物对症治疗（具体不详），病情有所缓解，间断发作，7天前上述症状加重，对症治疗无缓解。现为求进一步治疗，来我院，门诊以“1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石”收入我科。患者自病以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史及密切接触史。无“高血压”、“糖尿病”病史。否认“脑血管疾病”病史。无输血史，无手术史，否认外伤史。
既往用药史：无
个人史：否认烟酒及其它不良嗜好。
家族史：父亲已故，死因不详。母亲已故，死因不详。1弟已故，死因不详，2子2女，均体健，家族无遗传病病史、无传染病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：T:37.0℃，P:22次/分，BP:116/66mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，正常面容，自主体位，步入病室，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染。无皮疹，未见皮下出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，颜面部无浮肿。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，双侧未闻及干湿性啰音。心率89次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊未问及杂音肢体活动自如，无静脉曲张，无下肢浮肿，肌张力正常，腹平坦，未见胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹及上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
辅助检查：上腹部CT:胆总管下端结石并肝内外胆管扩张及胆囊炎和胆囊结石
入院诊断：
1. 胆囊结石伴慢性胆囊炎。
2. 胆总管结石
出院诊断：
1. 胆囊结石伴慢性胆囊炎。
2. 胆总管结石
治疗药物：
药物名称及用法用量起止时间
注射用美洛西林3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml  ivgtt q8h 2016.10.15-2016.10.21
注射用奥硝唑0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.10.15-2016.10.24
注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 2016.10.15-2016.10.17
异甘草酸镁注射液40ml+5%葡萄糖注射液250mlivgtt qd 2016.10.15-2016.11.1
复方氨基酸注射液（18AA-VII）注射液  200mlivgtt qd 2016.10.15-2016.10.18
20%中长链脂肪乳注射液250ml ivgtt qd 2016.10.15-2016.10.18
维生素K1注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml  ivgtt qd 2016.10.15-2016.10.17
消旋山莨菪碱注射液1ml im 2016.10.16
奈福泮注射液20mgim 2016.10.16
注射用丙帕他莫2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml  ivgtt q12h 2016.10.16-2016.10.17
注射用艾司奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml  ivgtt qd 2016.10.18-2016.10.22
注射用还原型谷胱甘肽2.4g+5%葡萄糖注射液100ml  ivgtt qd 2016.10.18
钾镁钙葡萄糖注射液250ml ivgtt  qd 2016.10.18
人血白蛋白10g  ivgtt qd 2016.10.19-2016.10.21
脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1026ml+维生素B6 4ml+维生素C3.0  ivgttqd 2016.10.19-2016.10.21
注射用头孢哌酮舒巴坦2.225g +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.10.22-2016.10.24
复方氨基酸注射液（18AA-VII）注射液 200ml+氯化钾注射液5ml ivgtt q12h 2016.10.21-2016.10.27
20%中长链脂肪乳250mlivgtt qd 2016.10.21-2016.10.23
血必净注射液50ml+0.9%氯化钠注射液100ml  ivgtt q12h 2016.10.21-2016.10.29
注射用美罗培南0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h 2016.10.24-2016.10.27
注射用哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g+ 0.9%氯化钠注射液100ml  ivgtt q12h 2016.11.02-2016.11.04
异甘草酸镁注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 2016.11.02-2016.11.09
注射用奥硝唑0.5g 0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.11.04-2016.11.08
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h 2016.11.04-2016.11.09
实验室检查：

诊疗经过：
2016年10月15日（患者入院第一天）
患者因“间断性右上腹疼痛3年，加重7天”入院，入院诊断：1、胆囊结石伴慢性胆囊炎.2、胆总管结石.3.冠心病。
初始治疗方案：完善血常规、肝肾功能、肝胆胰脾彩超等相关检查，给予美洛西林联合奥硝唑抗感染，异甘草酸镁保肝，营养支持，解经止痛等对症治疗。
2016年10月16日（患者入院第二天）
症状体征：
患者以仍有右上腹疼痛，较剧烈，伴发热，体温最高38.5℃。无恶心呕吐，心肺听诊无异常，腹软右上腹有压痛，未触及肿物，继续给予抗感染及对症治疗。
辅助检查
肝胆胰脾肝内外彩超：肝外胆管扩张，肝门部囊性包块。
胰胆管水成像MRCP:1.胆总管下端结石并肝外胆管扩张，慢性胆囊炎（萎缩）并结石。
               2.右肾囊肿.
白细胞3.8×10~9，中性粒细胞80%  ↑，总蛋白59.9g/L↓, 白蛋白38.8 g/L↓,血红蛋白113 g/L↓，，谷丙转氨酶（ALT）125U/L↑,谷草转氨酶（AST）95 U/L↑,肌酐91.8umol/L↑ .
治疗方案的调整：
增加：消旋山莨菪碱注射液1ml im
奈福泮注射液20mg im  im
注射用丙帕他莫2.0g  q12h  ivgtt
2016年10月17日（患者入院第二天）
症状体征：
患者右上腹疼痛较前减轻，心肺查体未见异常，专科检查如前胸部正位片无明显异常，患者无明显手术禁忌，拟明日全麻下行胆囊切除术+胆总管探查切开取石术+T管引流术，积极术前准备。
2016年10月18日（患者入院第四天）
症状体征：
患者于今日在全麻下行“腹腔粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术”，手术顺利，术中出血200ml，未输血。术中麻醉满意，生命体征平稳。P：80次/分R:17次/分，BP: 141/82mmHg 术毕：剖开胆囊后内见2枚结石。术毕患者清醒，考虑患者高龄，转入重症监护室继续治疗。今日行胆汁培养，以指导下一部用药
辅助检查：
电解质:Ca2+ 1.84 mmol/L↓，k+ 2.64↓ mmol/L， Na+139 mmol/L↓↓
总蛋白：43.4g/L↓,白蛋白21.1 g/L↓
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）67U/↑L,谷草转氨酶（AST）54 U/L↑
血常规：WBC10.1×10~9/L↑,NE87%↑血红蛋白99g/L↓
MRI:右肾囊肿，胆总管下端结石并肝外胆管扩张
治疗方案的调整：
增加：注射用磷酸肌酸钠 1.0g qd ivgtt
注射用艾司奥美拉唑 40mg  qd  ivgtt
单硝酸异山梨酯注射液5ml  qd  ivgtt
注射用还原型谷胱甘肽2.4g  qd  ivgtt
      钾镁钙葡萄糖注射液250ml qd  ivgtt
2016年10月19日（患者入院第五天）
症状体征：
患者生命体征平稳，体温37.7℃，P：106次/分R:28次/分，BP: 138/66mmHg，再次转入我科治疗。患者神志清、精神可、禁食水状态。呼之可睁眼，心肺听诊未问及明显异常。
辅助检查：血常规：WBC13.2×10~9/L↑,NE94%↑血红蛋白95g/L↓
电解质:Ca2+ 2.28 mmol/L，k+ 3.57 mmol/L，Na+138 mmol/L
，总蛋白：45.1g/L↓,白蛋白26.9 g/L↓，谷丙转氨酶（ALT）46U/L↑,谷草转氨酶（AST）37 U/L↑,肌酐70.7umol/L
治疗方案的调整：
增加：人血白蛋白10g  qd  ivgtt
2016年10月20日（患者入院第六天）
症状体征：
患者神志清、精神可、禁食水状态，未诉不适主诉，心肺查体如前，腹部切口敷料干洁无渗湿，腹腔引流管引流出约20ml淡红色液体，T管引流出胆汁约400ml。继续目前治疗方案，今日予以切口换药。
辅助检查：血常规：WBC16.3×10~9/L↑,NE95%↑血红蛋白94g/L↓
电解质:Ca2+ 2.29 mmol/L，k+ 3.58 mmol/L，Na+137 mmol/L
总蛋白：50.9g/L↓,白蛋白35.8g/L↓，谷丙转氨酶（ALT）39U/L,谷草转氨酶（AST）29U/L,肌酐69.9umol/L
2016年10月21日（患者入院第七天）
症状体征：
患者神志清，精神可、禁食水状态，已排气未排便，心肺查体如前，腹部切口敷料干洁无渗湿，腹腔引流管引流出约10ml淡红色液体，T管引流出胆汁约350ml，16：10患者体温增高至38.7℃，给予物理降温后体温下降不明显，考虑高热系感染引起，原方案抗感染治疗无效，给于更改抗生素，行“血培养+药敏”，继续观察患者病情变化。
辅助检查：血常规：WBC21×10~9/L↑,NE96%↑，血红蛋白96g/L↓
电解质:Ca2+ 2.33 mmol/L，k+ 3.82 mmol/L，Na+141 mmol/L↓
总蛋白：55.3g/L↓,白蛋白40.1g/L↓
抗感染药物治疗方案调整为
                           注射用头孢哌酮舒巴坦2.225g  q12h  ivgtt
                           血必净注射液50ml ivgtt qd
                           20%中长链脂肪乳 ivgtt qd
                        复方氨基酸注射液（18AA-VII）注射液  200ml q12h  ivgtt

2016年10月24日（患者入院第九天）
症状体征：
患者神志清、精神可、已排气未排便，已进食水，进食后无不适，患者体温37.3℃，腹部切口外敷料干洁无渗湿。腹腔腹腔引流管共引流出约10ml淡红色液体，T管共引流出胆汁400ml。胆汁培养回示：大肠埃希菌（ESBLs），对美洛培南、亚胺培南敏感，依据药敏给于美洛培南抗感染。
实验室检查：
白细胞11.9*109/L↑，中性粒细胞百分比87%↑，血红蛋白99g/L↓。
电解质:Ca2+ 2.17 mmol/L，k+ 4.72 mmol/L，Na+133 mmol/L↓
肝功能检查谷丙转氨酶58U/L↑，谷草转氨酶56U/L↑
总蛋白:56.4g/L↓,白蛋白37.4g/L↓，肌酐53.4umol/L
抗感染药物治疗方案调整为
   注射用美罗培南0.5g  q8h  ivgtt
2016年10月26日（患者入院第十一天）
症状体征：
今日查房，患者神志清、精神可、体温36.7℃，已排气未排便，已进食水。进食后无不适，心肺查体如前，腹部切口敷料干洁无渗湿，腹腔腹腔引流管共引流出约10ml淡红色液体，T管共引流出胆汁350ml。继续给予抗感染、抑酸、补液、营养支持、维持电解质平衡，血培养回示;无细菌生长，今日复查血培养（双侧双套）。

辅助检查:白细胞12.6*109/L↑，中性粒细胞百分比83%↑，血红蛋白94g/L↓。
谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶32U/L，
电解质:Ca2+ 2.10mmol/L，k+4.55 mmol/L，Na+131 mmol/L↓
总蛋白:51.8g/L↓,白蛋白32.6g/L↓

2016年10月28日（患者入院第十三天）
症状体征：
患者神志清、精神可，无不适主诉，腹部切口敷料干洁无渗湿。心肺查体如前，腹部切口敷料干洁无渗湿，腹腔腹腔引流管共引流出约10ml淡红色液体，T管间断加闭共引流出胆汁200ml。体温36.5℃，电解质：K+3.75 mmol/L， NA+132 mmol/L CA+1.96mmol/L,患者低钠低钙血症，继续给于抑酸、补液、营养支持、维持电解质平衡对症治疗。今日给予切口换药，间断拆线。
药物治疗方案调整;停用美洛培南。
2016年10月31日（患者入院第十六天）
症状体征：
今日查房，患者神志清、精神可，未诉不适，体温36.8℃，心肺查体如前，腹部切口敷料干洁无渗湿，腹腔腹腔引流管共引流出约50ml淡红色液体，T管间断加闭，共引流出胆汁200ml。较前有好转，嘱患者注意休息加强营养，适量活动。血培养回示:均无细菌生长。今日行胆汁培养。
辅助检查：
血常规：白细胞7.8*109/L，中性粒细胞百分比88%↑.，。血红蛋白88g/L↓
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）46U/L,谷草转氨酶（AST）26 U/L，
电解质:Ca2+ 2.00mmol/L，k+4.5 mmol/L，Na+133 mmol/L↓
总蛋白:55.1g/L↓,白蛋白31.4g/L↓，肌酐59.54mmol/L

2016年11月02日（患者入院第十八天）
症状体征：
今日查房，患者神志清、精神可、未诉不适。心肺查体如前。复查胆汁结果回示：大肠埃希菌（多重耐药）对阿米卡星、多粘菌素、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南敏感，给予哌拉西林舒巴坦抗感染及保肝药物治疗。嘱患者注意休息，适量活动，促进胃肠蠕动，避免下肢静脉血栓形成。
药物治疗加用：
注射用哌拉西林舒巴坦             sig：  2.5g  ivgtt q12h
异甘草酸镁注射液 sig： sig： 20ml ivgtt qd

2016年11月04日（患者入院第二十天）
症状体征：
今日查房，患者神志清、精神可、饮食差，体温36.9℃。睡眠尚可，患者诉进食后腹胀不适，乏力，心肺查体如前，腹部切口敷料少量渗湿，查看切口见少量淡红色液体流出，腹腔引流管未见明显引流液引出，T管间断加闭，共引流出50ml。考虑皮下切口感染，给予取分泌物培养，继续抗感染、保肝、营养支持等对症治疗。
辅助检查：血常规：白细胞8.3*109/L，中性粒细胞56%，血红蛋白90g/L↓
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）20U/L,谷草转氨酶（AST）21 U/L，肌酐59.4 mmol/L
电解质:Ca2+ 2.14 mmol/L，k+5.59 mmol/L，Na+129 mmol/L↓
总蛋白:55.1g/L↓,白蛋白31.4g/L↓，肌酐59.54mmol/L

药物治疗方案调整为：
注射用哌拉西林他唑巴坦          sig： 2.5g ivgtt q8h
注射用奥硝唑 sig： sig： 0.5g ivgtt q12h
2016年11月7日（患者入院第二十三天）
症状体征：
今日查房，患者神志清、精神可、饮食差，睡眠尚可，心肺查体如前，腹部切口敷料少量渗湿，腹腔引流管未见引流液引出，查看切口少量淡红色液引出，T管间断加闭，共引流出胆汁300ml。乏力继续给于抗感染、保肝及静脉营养支持。嘱患者注意休息，适量活动。
2016年11月9日（患者入院第二十五天）
症状体征：
今日查房，患者神志清、精神可、饮食尚可，睡眠尚可，心肺查体如前，腹部切口敷料少量渗湿，查看切口少量淡红色液引出，腹腔引流管未见引流液引出， T管间断加闭，T管造影示：胆总管结石术后，胆总管通畅。T管造影未见明显异常，患者要求出院，考虑到患者仍有大肠埃希菌感染，嘱其院外继续抗感染治疗。1月后来院复查。
辅助检查：血常规：白细胞6.4*109/L，中性粒细胞58%，血红蛋白86g/L↓
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）11U/L,谷草转氨酶（AST）20 U/L，肌酐58.5 mmol/L
电解质:Ca2+ 2.25 mmol/L，k+3.88 mmol/L，Na+136 mmol/L↓
总蛋白:50.5g/L↓,白蛋白27.1g/L↓

1050634256 · 发表于 2017-1-10 16:28:42

对于该病历的用药，我有如下的看法：1、入院一开始选择的抗菌药物美洛西林+奥硝唑不适宜，该患者为81岁，间断性右上腹疼痛3年，加重7天，上腹部CT:胆总管下端结石并肝内外胆管扩张及胆囊炎和胆囊结石，根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》（2011）,该患者胆囊炎严重程度为为中度，经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。因此该患者入院使用美洛西林+奥硝唑不适宜。2、入院时无指征使用质子泵抑制及奥美拉唑。术后未根据经济学方面选择质子泵抑制剂预防应激性溃疡，艾司奥美拉唑价格较奥美拉唑、泮托拉唑等贵。3、患者入院第六天抗感染药物治疗方案调整为头孢哌酮舒巴坦，第九天患者神志清、精神可、已排气未排便，已进食水，进食后无不适，体温37.3℃，腹部切口外敷料干洁无渗湿，白细胞11.9*109/L，中性粒细胞百分比87%，更换抗菌药物后患者病情明显好转，但医生根据药敏结果使用美洛培南，本人认为此次更换抗菌药物不合理。4、入院第十八天，患者神志清、精神可、未诉不适。根据药敏结果回报使用哌拉西林舒巴坦抗感染，本人认为此次加用抗菌药物不合理。临床用药应以患者为中心，根据患者病情的变化更换或加用药物，药敏结果只是提供参考，不能作为我们更换或使用抗菌药物的标准。

661610 · 发表于 2017-1-9 10:42:12

看患者出院时各项指标及症状，说明治疗效果满意的。我有几个疑问：1、医生在询问既往史的时候不知道问全没有，既然有慢性胆囊炎，每年的发作情况是怎样的？2、该患者有81岁，入院诊断为慢性胆囊炎等，为什么不直接上加酶抑制剂（头孢派酮）？3、患者入院初期，如果真打算开通TPN的话，每天能量热卡我算了一下，也达不到，为什么，是否有别的考虑？

661610 · 发表于 2017-1-9 10:42:24

看患者出院时各项指标及症状，说明治疗效果满意的。我有几个疑问：1、医生在询问既往史的时候不知道问全没有，既然有慢性胆囊炎，每年的发作情况是怎样的？2、该患者有81岁，入院诊断为慢性胆囊炎等，为什么不直接上加酶抑制剂（头孢派酮）？3、患者入院初期，如果真打算开通TPN的话，每天能量热卡我算了一下，也达不到，为什么，是否有别的考虑？

QKHSSRMY · 发表于 2017-1-9 11:45:03

中间为什么停了几天奥硝唑？

牧天南 · 发表于 2017-1-9 12:52:12

个人阅读后有以下几个疑问：1.入院常规保肝保胃治疗，美洛西林+奥硝唑，是否为年轻医生套用常用治疗模板？这里在患者能进食的情况下，且患者无胃部不适（仅呕吐），无适应症使用注射用奥美拉唑，要用也是口服。2.患者入院15-18日使用肠外营养药，没有明确适应症（患者无不能进食，肠梗阻，营养不良等情况）。3.注射用磷酸肌酸钠、单硝酸异山梨酯注射液在18日为何使用？无心功能情况描述。4. 21日行“血培养+药敏” 24日胆汁培养回示：大肠埃希菌（ESBLs），为何血培养变成了胆汁培养？仅对美洛培南、亚胺培南敏感，是否为转入ICU引起的二重感染？5.注射用艾司奥美拉唑的选用及疗程是否合理？个人觉得没必要用这个药，疗程用到23日也已经可以了。整个过程中抗感染药物的使用可谓是一波三折，大体思路都是二、三代头孢（或含酶抑制剂）联合抗厌氧菌药治疗，中间上到了美罗培南，个人认为很大可能是在ICU获得的二重感染，思路比较清晰，用药基本上正确。

1050634256 · 发表于 2017-1-9 16:30:00

对于该病历的用药，我有如下的看法：1、入院一开始选择的抗菌药物美洛西林+奥硝唑不适宜，该患者为81岁，间断性右上腹疼痛3年，加重7天，上腹部CT:胆总管下端结石并肝内外胆管扩张及胆囊炎和胆囊结石，根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》（2011）,该患者胆囊炎严重程度为为中度，经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。因此该患者入院使用美洛西林+奥硝唑不适宜。2、入院时无指征使用质子泵抑制及奥美拉唑。术后未根据经济学方面选择质子泵抑制剂预防应激性溃疡，艾司奥美拉唑价格较奥美拉唑、泮托拉唑等贵。3、患者入院第六天抗感染药物治疗方案调整为头孢哌酮舒巴坦，第九天患者神志清、精神可、已排气未排便，已进食水，进食后无不适，体温37.3℃，腹部切口外敷料干洁无渗湿，血常规：白细胞8.3*109/L，中性粒细胞56%。更换抗菌药物后患者病情明显好转，但医生根据药敏结果使用美洛培南，本人认为此次更换抗菌药物不合理。4、入院第十八天，患者神志清、精神可、未诉不适。根据药敏结果回报使用哌拉西林舒巴坦抗感染，本人认为此次加用抗菌药物不合理。临床用药应以患者为中心，根据患者病情的变化更换或加用药物，药敏结果只是提供参考，不能作为我们更换或使用抗菌药物的标准。

牧天南 · 发表于 2017-1-10 12:20:04

1050634256 发表于 2017-1-9 16:30
对于该病历的用药，我有如下的看法：1、入院一开始选择的抗菌药物美洛西林+奥硝唑不适宜，该患者为81岁，间 ...

你的第三点，里面的数据是入院第20日的，入院第六日的检查是血常规：WBC16.3×10~9/L↑,NE95%↑。还有第四点，他第20日延用了哌拉西林舒巴坦，加了一个奥硝唑。这里我也纳闷为什么前面不加现在加。第18日加用哌拉西林舒巴坦是因为第16日白细胞7.8*109/L，中性粒细胞百分比88%↑，第十三日停了美罗培南，没用抗菌药物的这几天血象降不下来。以上纯属个人观点

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