氨基糖苷类抗生素与复方氨基比林巴比妥针能否联合的对话录

按：安全用药话题，从理论到实践，从上层到基层，问题多多。昨晚对话记录如下：
辛老师，汇总历时45分钟（4:30-5:15）

问药师微信群平台昨晚上就氨基糖苷类抗生素与复方氨基比林巴比妥针能否联合的对话录

2018-10-26，凌晨4:30汇总记录

辛老师


1，网友1（钟燕芹-江南医院）
各位老师，请教一下，注射用克林霉素磷酸酯与复方氨林巴比妥注射液的合用问题，这两个药合用是不是会加重呼吸抑制呢，因为之前医院因为这两个药合用出了事，现在临床上也还是有医生这样合用，所以特地来请教一下各位老师。

2，辛老师：
不要合用。因为两个药各自单独使用都不良反应发生不断。
我转一下我对克林霉素的质量状况，稍等。

链接：丁香园合理用药论坛
对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术期预防应用评论

hyxxj1949
06-25 17:37
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对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术期预防应用评论
辛学俊，浙江省台州市第一人民医院（台州黄岩，318020） 2016-06-16（全文）

（节选）：1，单用克林霉素的临床安全性评估.
检索万方数据库，输入“克林霉素安全性”关键词，获文献57篇，经筛查，得有效文献 36篇，其中来自本院资料21篇，总病例数5533例，综述文献11篇，总病例数1956例，个案4篇，29例。其中克林霉素致严重过敏反应，总32 篇文献，614例，（其中死亡：9例）
2 ，生产药企对克林霉素致不良反应的原因分析
2，1，药品生产质量控制：
文献【1】报告：国外不良反应主要为：（1）胃肠道反应，一般长期为用药反应。（2）过敏反应，但不良反应发生率低。 国内：厂家多达十几家，出现多种生产工艺，但质量控制标准、检验分析方法、法规跟不上发展。国内不良反应有：（1）过敏反应；（2）皮肤、黏膜反应；（3）消化系统反应；（4）神经系统反应；（5）其他反应。特别是休克和死亡。
大多数是使用不当、剂型不合理，原料药质量问题（严格讲是质量标准和检验分析方法不能很好控制产品的质量）。考察国内、外7家生产公司产品，发现：（1）相关物质和含量：差异甚大，多达10多种，至少3种。列举8种物质。国内外质量标准，对照表明，总杂质要求差异不大，但单一杂质国内要求不具体，国外比较具体，相关物质一般≤3%，其毒性也不会导致严重不良反应。（2）重金属：国外要求原子发射光谱或吸收光谱定期监测，因工艺设备为金属材料。（3）有机溶剂残留：国外都要求按指南检测，国内未检测或仅测最后精制的溶剂。（4）测定方法：国内选欧洲药典80 年代高效液相法，选择性差。较好的方法为美国药典梯度洗脱法高效液相。
   按现有质量标准，很可能把不合格的产品判为合格产品，并把质量导致的各种不良事件认为药品不良反应。
   作者后续研究报告【2】：通过优化的 USP 33 版中 HPLC 方法研究与比较克林霉素磷酸酯及其有关物质测定结果，优化后的方法比 USP 33 版中的方法分离能力更强， 基线较为平稳， 更能准确测定克林霉素磷酸酯及有关物质的量。
文献【3】也认为：应考虑制剂的杂质限度及其降解产物对制剂安全性的影响。我国盐酸克林霉素杂质限度为低于 8%，而美国则为低于 6%，芝加哥 Ma z u r 等， 统计结果认为克林霉素的过敏反应发生率比25年前报道的数字少得多，发生率 < 1%, 这可能是该药制剂质量改进的原因，也可能是医生对该药熟悉应用的结果。该观点理性认识与文献【1】【2】有吻合之处。
2，2 国内外制剂差别，及克林霉素注射剂“心脏骤停”的说明书警示差异。
文献【4】报告，克林霉素有磷酸酯和盐酸盐之分。克林霉素磷酸酯注射剂在国外主要发达国家上市并列入多国药典，盐酸克林霉素注射剂仅在我国上市。克林霉素磷酸酯有“ 心脏骤停” 的不良反应，已载人国外药品说明书，国内已有文献报道（本文查获7 例），但我国说明书没有载入。盐酸克林霉素静脉注射给药的急性毒性大于克林霉素磷酸酯。因此国外一般将盐酸克林霉素制成口服制剂而非注射剂，而我国大多用于静脉滴注。临床引起肾毒性的风险盐酸克林霉素也高于克林霉素磷酸酯。在“药物过量”项，美国、澳大利亚批准的说明书有记载有“小鼠静脉注射855mg／kg，大鼠口服或皮下注射约2618mg／kg的剂量下死亡率显著升高”，而我国批准的说明书记载“未进行该项实验且无可靠参考文献”。作者提出应关注其磷酸酯的“心脏骤停”的不良反应，加强监测和风险提示。也建议对盐酸克林霉素注射剂的安全性进行深入的评价和研究。

（节选：标题与摘要）
对克林霉素+氨基糖苷类列入围手术期预防应用评论
辛学俊，浙江省台州市第一人民医院（台州黄岩，318020）&#160;2016-06-16
摘要：目的，评论克林素霉+氨基糖苷类抗生素列入2015指导原则围手术期预防应用的安全性。方法，检索万方数据库（1998-2016年），输入“克林霉素安全性”关键词，提取克林霉素安全性相关文献，汇总分析。结合既往对克林霉素+庆大霉素列为盆腔炎经典方案的历史评论，联系抗菌药物超说明书用法专家共识及其解读。结果，克林霉素单用即存极大安全风险，涉及生命安全主要为过敏性休克、心脏骤停，多发生于既往药物过敏史，药品质量体系存在较大差异。联用氨基糖苷类抗生素、麻醉剂、肌松剂，镇静剂等增加用药安全隐患。联用氨基糖苷类抗生素，属药理性配伍禁忌，增加呼吸抑制和死亡风险。在医疗纠纷鉴定、司法程序中，无合理性依据。结论，联合应用克林素霉+氨基糖苷类方案，增加用药安全风险，容易误导临床医务人员安全用药意识，促发医疗纠纷。
关键词&#160; 克林霉素 氨基糖苷类 联合应用 围术期用药 不良反应 医疗风险。



网友1（钟燕芹-江南医院
好的，谢谢辛老师的解答

辛老师：
提供丁香园合理用药版检索“氨基比林”帖子标题摘要部分截图（图1，2，3）等。
链接论坛：“恐怖的复方氨基比林该如何使用？”
前天在新闻调查栏目里看了一案例。女性患者发热38.5度在当地三甲医院肌注复方氨基比林予退热，患者反而高热达40度，出现颜面部，全身多处皮疹水泡，其颜面高度肿胀，眼睛分泌物特多，无法视物。反复多次请皮肤科等专家会诊，复方氨基比林导致重症药疹。该患者家属是从事药物研究的教授。我认为事例可信。 但是对复方氨基比林开始后怕呢？你们怎么看？


网友2:凌森_杭州萧山福音医院
@辛老师&#8197;听着，有点玄。您以前了解过吗？

辛老师：
关注了几十年了！


网友1:钟燕芹-江南医院
之前我也跟我们药房领导提过克林霉素＋庆大霉素合用有比较大风险，但领导说这是治疗盆腔炎的经典方，应该没什么大问题的。


辛老师：
克林霉素针剂在基层用的很多，事故也很高。本地不断的发生药害事件，不断的咨询。曾发生卫生行政下令全区停止使用很长时间。



网友1（钟燕芹-江南医院
是啊，有时候用的是挺多的。


辛老师：
我与中华医学会妇产科专业委员会抗生素学组抗争多少年！直到2015年卫健委指导原则中撤出盆腔炎方案。但想不到外科围术期预防用药又推荐。在全国会议上，我提出交通法规：红灯停，绿灯行。现在指导原则推出“红灯行，绿灯也行，看大家怎么行！

网友3:（梅帅）
华山医院的杨帆教授在很多全国会议上说过，克林加氨基糖苷的安全性已经经过循证研究，没有问题，才纳入2015版指导原则。


辛老师：
在苏州全国妇产科学术会议上，我一个基层药师大会发言，医院药师与妇产科医生谈三个妇科用药问题，第一个就是盆腔炎方案。在我前面发言是秘书长，介绍了这个方案的组织原出处，首次找到源头，我发言后会场轰动“你牛，你牛，敢批评我们最高权威”！


辛老师：
有人传递给我信息，说“辛老师不懂”。现在的问题是导向管理问题。就是说，死人不死亡，让临床实践检验。而政策导向是“红灯该不该停！

而事实上，临床线克林霉素死人无法统计清楚。我多次呼吁加强克林霉素針上市后再评价。


网友4；（峰）
克林霉素针说明书更新后说哺乳期要停止使用了。
噢，是用药期间要停止哺乳


辛老师：
淮南三院克林霉素+氨基糖苷类+肌松剂，患者当场死亡，轰动全国，最后上法庭是小青年药剂士！天下奇闻！现在处方事前审核，药师该不该通过？只要死人了，药师也死定了！这个时候，你拿卫健委指导原则，律师拿中国药典，说明书，从法律角度，药典是上位法，部门规章是下位法，司法上，下位法服从上位法是原则。我研究安全用药一辈子，一半精力用在研究医患关系。我是不会去审核处方的，但我还是药学人员，不能看着你们年轻药师受冤。

（提供论坛3个有关克林霉素截图）

网友5:（船山区河沙镇卫生院梁琼）
@辛老师&#8197;08年实习的时候，四川华西医院还是省院一位老师也讲过，成都一县城，一位子宫肌瘤患者，在外院滴注了氨基糖苷类药物，入院时医生没有问用药史，结果死在手术台上。后来鉴定后医院全部责任。

网友6:（Christine文红南加州）
@辛老师&#8197;谢谢您的许多的经验分享!  请教一下， 11/3，关于老人痴呆的北京国际论坛， 有直播吗？ 如果有， 到时请您帮忙发个链接， 行吗？

（对话结束：10:49）