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【人卫病例】老年男性,发热、腹泻、意识障碍,入院急诊抢救,最终诊断是?

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  • 2019-2-16 21:05
  • 123456 发表于 2019-11-5 20:03:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    1【病历摘要】患者,男性,65岁,主因“发热1周,伴胸闷、心悸、腹泻4天,意识障碍1天”于2007年3月26日入院。患者住院前1周受凉后自觉发热,体温升高至38~39.6℃,伴食欲下降,偶咳嗽、咳白痰,无咯血。就诊于当地医院,查血常规:WBC6.3×109/L,当地医院门诊予对症治疗2天无好转,后住院输注“头孢西丁”,体温未见明显下降。住院前4天患者出现胸闷、心悸、腹痛、腹胀,腹泻每日5~6次,为黄稀便,每次量约100~200ml,伴全身酸痛、乏力,无恶心、呕吐,无呕血及黑便。1天前患者仍高热,体温39.6℃,出现意识模糊、谵妄,遂由当地医院转入笔者医院急诊抢救室。既往史:发现“心律失常”1年余,间断服用丹参滴丸治疗。否认高血压、糖尿病及肺部疾病史,否认肝炎、结核等传染病病史。吸烟史30余年,已戒烟10余年。辅助检查:①血常规:WBC11.3×109/L(N92.34%)。②尿常规:蛋白1.0g/L,尿胆原33μmol/L,RBC2~3个/HP。③便常规:WBC6个/HP,便OB(-)。④心肌标记物:MYO>500ng/ml,CK‐MB1.2ng/ml,TnI<0.05ng/ml。⑤生化:ALT45U/L,AST95U/L,LDH664U/L,ALB28.1g/L,T‐Bil25.6μmol/L,D‐Bil20.7μmol/L。BUN9.6mmol/L,CRE92μmol/L,GLU8.09mmol/L,Na+133.9mmol/L,Ca2+1.89mmol/L,K+、Cl-及CO2CP正常。⑥血气分析:pH7.535,PaCO222.4mmHg,PaO258.9mmHg,SaO296.7%,HCO319.1mmol/L,BE-0.8mmol/L。⑦血AMY158U/L,尿AMY2073U/L。⑧凝血指标:PT14.6秒,PTA93%,FIB827mg/dl,APTT42.8秒,D‐二聚体2400ng/ml,FDP>20μg/ml。胸片示“左上肺大片状影”(图1‐1)。腹部B超及腹平片示肠管胀气明显。心电图示心房颤动,室性期前收缩。      
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    图1‐1胸片入院时查胸片示“左上肺大片状影拟诊断“肺部感染,房颤,腹痛原因待查”,给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染,胺碘酮减慢心率及吸氧、胃肠减压等对症处理,为进一步诊治收入急诊监护病房。入院查体:T37.7℃,P123次/min,R35次/min,BP136/70mmHg。神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反射存在,巩膜黄染,口唇发绀。颈无抵抗,左上肺叩诊浊音,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。心音稍弱,HR146次/分,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾触诊不满意,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。入院时APACHEⅡ评分30分,死亡危险度位52.45%。入院诊断:社区获得性肺炎,军团菌肺炎可能性大,Ⅰ型呼吸衰竭,多器官功能障碍综合征(MODS)。入院后治疗方案:①吸氧及BiPAP呼吸机辅助呼吸。②抗感染治疗:给予红霉素(0.75g,bid,即1.5g/d),亚胺培南‐西司他汀钠(0.5g,q6h)静脉滴注。③对症、支持治疗:予痰热清、氨溴索化痰;复方甘草酸(美能)、还原型谷胱甘肽钠(古拉定)保肝治疗;予脂肪乳、氨基酸静脉营养及补充白蛋白治疗。治疗1天后患者神志转清,3天后体温正常,咳嗽、咳痰减轻,未再腹泻。查痰培养阴性,两次军团菌抗体IgM(Lp1~7型)检测(ELISA方法)均为阳性:发病后第7天结果为180U/L,第9天为270U/L(参考值:阴性<120U/L,弱阳性120~140U/L,阳性>140U/L),支原体抗体及衣原体抗体阴性,故军团病诊断明确,入院后第7天停用亚胺培南‐西司他汀钠(泰能),继续应用红霉素(0.75g,bid),疗程共2周。入院后查CRP38.6mg/L,ESR68mm/h。胸部CT示左肺上叶大叶性肺炎,伴膨胀不全,右肺上叶小片影,考虑感染,双侧胸腔积液(图1‐2)。入院后患者心率较快,给予胺碘酮后心室率仍为130次/分左右,故给予美托洛尔2mg负荷量静推后予小剂量美托洛尔持续静脉滴注,总量20mg/d,1天后患者转为窦性心律,心室率90次/分左右,故停用美托洛尔,此后一直为窦性心律。UCG检查示“左心室舒张功能减低”。入院后间断给予BiPAP呼吸机辅助呼吸,后来改为鼻导管吸氧,出院前复查血气分析:PaO291.2mmHg,SaO2100%,低氧症状明显改善。出院前复查血淀粉酶降至正常,尿淀粉酶降至1381U/L,ALT21U/L,AST16U/L,ALB38.1g/L,PALB192g/L,T‐Bil21.5μmol/L,D‐Bil9.6μmol/L。
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    图1‐2 胸部CT左肺上叶大叶性肺炎,伴膨胀不全,右肺上叶小片影,考虑感染,双侧胸腔积液
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    2【分析】此病例特点为:①老年男性,急性起病;②有发热、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、黄疸及意识模糊等多系统表现;③入院查体有呼吸急促,左上肺叩诊浊音,双肺可闻及湿啰音,快速房颤,腹部膨隆,上腹部压痛等体征;④实验室检查有低钠血症、心肌酶异常、肝功能异常、肾功能异常,血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭;⑤胸片及胸部CT检查示左肺上叶大叶性肺炎,双侧胸腔积液。患者有肺部表现及肝、肾、心肌、胃肠、神经等多器官系统的损害,拟诊军团病、MODS。入院后给予红霉素1.5g/d静脉滴注等抗炎及其他对症支持治疗后,患者症状好转。入院后查军团菌抗体阳性也证实了最初的诊断。患者表现为发热合并多脏器损害,还应注意除外病毒感染,如病毒性肺炎。但入院后已查EBV抗体、CMV抗体均阴性,且患者血白细胞及中性粒细胞明显升高,C反应蛋白升高,不支持病毒感染。此患者有腹痛、腹胀及发热的表现,实验室检查血、尿淀粉酶升高,血淀粉酶最高为381U/L,尿淀粉酶最高为3277U/L,转氨酶及胆红素升高,易误诊为急性重症胰腺炎引起MODS,但患者腹部CT不支持胰腺炎的诊断,考虑患者血、尿淀粉酶升高为军团病引起胰腺损伤,且随病情好转,血、尿淀粉酶降至接近正常。军团病合并胃肠功能损害常有报道,但很少有军团病合并胰腺损伤的病例报道。军团病的胃肠道表现多为腹痛、腹泻,而此患者除有腹痛、腹泻外,还表现为明显腹胀,腹胀一直持续2周,考虑为军团病的胃肠道表现,未予特殊处理,腹胀随军团病病情好转而减轻。结合本例患者有发热、咳嗽、咳痰及肺外多器官系统损害表现,胸片类似于大叶性肺炎,外院给予头孢类抗生素治疗无效,入院后查军团菌抗体阳性。根据1992年《中华结核和呼吸杂志》编委会提出的军团菌肺炎的诊断标准,此患者军团病诊断明确,同时也符合严重脓毒症的诊断标准,且也发展为MODS。因为患者不仅有肺炎及呼吸衰竭的表现,而且合并肝损害,有腹痛、腹泻、腹胀等胃肠功能衰竭的表现,有心肌损害,有蛋白尿等肾功能损害的表现,有意识模糊等中枢神经系统的表现,即同时出现六个器官或系统功能障碍,随着对原发病的积极治疗,以上各器官系统功能恢复正常。既往无肝、肾及呼吸系统疾病史,故MODS诊断明确。患者到急诊抢救室的早期6小时内笔者给予早期目标定向治疗,为患者后期康复打下了良好的基础。军团病可有相对缓脉,而本例患者合并房颤,心室率最快达160次/min,予胺碘酮静脉滴注治疗效果不佳,用小剂量美托洛尔(20mg/d)持续静脉滴注治疗1天后即转为窦性心律,从本病例可得到静脉滴注美托洛尔治疗房颤的经验。经积极治疗2周后,患者无明显咳嗽、咳痰,无胸闷,复查胸片示左上肺片状影较前明显吸收。复查血常规:白细胞及中性粒细胞降至正常,尿常规正常,肾功能、电解质等指标基本正常,复查心肌梗死三项正常,病情明显好转,于2007年4月10日(治疗2周后)出院。
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    3【讨论】军团病是由军团菌引起,以肺炎为主要表现,同时合并肺外多系统损害的感染性疾病。军团菌为需氧革兰阴性杆菌,目前军团菌科军团菌属细菌有42种、64个血清型,其中最常见的一种是嗜肺军团菌(legionnaires pneumophila,LP)。约90%的感染是LP所致,以血清1型(LP1)最常见。军团菌广泛存在于水和土壤等环境中,污染的水和土壤以气溶胶形式吸入可能是军团菌感染的主要途径。目前将军团病分为3种临床类型:①发热型军团病(Pontiac热):潜伏期短,一般为1~3日,主要表现为发热、发冷、咳嗽、头痛、肌痛、腹泻、呕吐、胸痛。有胸膜炎,但无肺炎,不伴有休克症状;可累及肝肾,症状轻,病程3~5日,可自愈,预后好。②军团菌肺炎(军团病):潜伏期2~10日,发病初表现为发冷、发热、全身不适、乏力,症状逐渐加重,可表现为高热、寒战、相对缓脉、头痛、胸痛、干咳痰少、痰中带血、腹痛、腹泻、呕吐。重症患者出现肝功能损害和肾衰竭,尿中有蛋白和红细胞,少数患者可有中枢神经系统症状,如谵妄、幻觉。经治疗后肺部炎症可逐渐吸收好转。部分患者可并发心内膜炎、肺脓肿、肺空洞、休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。③肺外感染:主要为继发性感染,即通过菌血症播散,细菌散布到全身各个部位,常见的有肠脓肿、结肠炎等。军团病的胸部X线表现有多形性、多样性特征,可表现为斑片状模糊阴影、边界清楚的小结节影、条索状阴影或弥漫性浸润影等,后者常难与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)鉴别。部分患者伴有胸腔积液、胸膜增厚。肺部病灶吸收较一般肺炎缓慢,可达2周至数月。本例患者胸片类似于大叶性肺炎的表现,不同于一般的军团病,经治疗后复查胸片明显好转。实验室诊断方法有军团菌分离培养、直接免疫荧光法、血清特异性抗体检测、尿抗原检测、PCR技术等。本例患者有肺部及肺外表现,胸部X线片具有炎性阴影,血清学检测军团菌抗体阳性,结合军团菌肺炎的诊断标准,可明确诊断军团病(军团菌肺炎)。军团菌为细胞内寄生菌,红霉素为治疗军团病的首选药物,一般剂量为1.2~2.0g/d,国外2~4g/d,疗程2~3周。考虑到此患者合并肝损害,红霉素减量为1.5g/d,疗程2周,治疗好转出院。近年来也可选用阿奇霉素或喹诺酮类抗生素,而青霉素、头孢菌素、β‐内酰胺类抗生素等对军团病治疗无效。军团病的病死率较高,死亡原因主要是进展性呼吸衰竭。此患者入院时合并Ⅰ型呼吸衰竭,笔者及早予无创呼吸机辅助呼吸,很快纠正患者的低氧血症,取得了很好的临床疗效。军团病临床表现缺乏特异性,在临床上往往容易误诊。所以对于发热原因不明又伴有肝、肾、心、肺、脑、胃肠道等多脏器功能受损者,或对于肺炎经β‐内酰胺类抗生素治疗效果不佳者,应及早进行军团菌病原学及血清学检查,及早明确诊断,及时正确治疗。
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    4【小结】军团病(军团菌肺炎)临床表现缺乏特异性,往往容易误诊。对于发热、咳嗽合并腹痛、腹泻、肝功能损害或中枢神经系统症状等肺外多系统损害的患者,应考虑军团病的可能性。可以进行军团菌病原学及血清学检查以明确诊断。红霉素为治疗军团病的首选药物,近年来也可选用阿奇霉素或喹诺酮类抗生素。军团病的死亡原因主要是进展性呼吸衰竭,所以及早发现并纠正患者的低氧血症,有利于改善患者的预后。以上内容均来源于人民卫生出版社《急诊科疑难病例分析》第一版,主编:朱继红,周倩云。
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    END
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    cry
    还木有人打赏~

  • 2 小时前
  • 古丽药师 发表于 2019-11-5 22:06:00 | 显示全部楼层
    不错的病历分享。
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  • 3 天前
  • zhuminglihjz 发表于 2019-11-6 16:18:27 | 显示全部楼层
    学习了
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  • 前天 08:42
  • haolaog 发表于 2019-11-7 11:25:34 | 显示全部楼层
    学到了很多知识
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