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[其他] 心力衰竭为什么用硝酸甘油,不给硝普钠?!

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  • TA的每日心情

    昨天 06:24
  • 13933390424 发表于 2020-10-17 08:07:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
    心力衰竭是常见的心血管疾病之一,也是很多心血管疾病的终末期表现。如果心力衰竭治疗及时、用药精当,治疗效果往往会事半功倍。相反,如果对于心力衰竭认识不足,对于病情把握不准确,治疗用药流于形式,忽视了具体病情需要具体分析的情况,那就并不能取得较好的临床疗效。
    因此,对于心力衰竭治疗方面,除了明白病因病机以外,更要了解用药的细节。


    1.为什么给硝酸甘油?不给硝普钠

    案例:
    某晚,收治了一位70岁的老年女性,患者以“间断胸闷气短2年,加重2天”为主诉入院,入院后患者端坐位、呼吸急促、口唇发绀,听诊双肺满布湿罗音与哮鸣音,心率110次/分,心音低钝、可闻及舒张早期奔马律,双下肢中度凹陷性水肿。

    考虑患者急性左心衰竭,立即给予患者吸氧、静推呋塞米、硝酸甘油静脉滴注,同时急查相关指标,约半个小时后,患者呼吸困难的症状有所缓解,呼吸频率也逐渐降低,我们都松了一口气,讨论起患者的治疗方案。

    “刚才为什么给硝酸甘油?我觉得硝普钠也行,这两者之间有什么区别吗?”

    由于刚才抢救病人的紧张气氛,我把当时来不及询问的疑问说了出来。“有的时候用硝酸甘油,有的时候用硝普钠,我大概知道两者的药理作用,我也没有详细的查两者的不同,但是两者我看都有用。我们还是问问主任去吧,不然知其然,不知其所以然,这可不是医学的态度。”带教带着不好意思的表情说道。

    见到了主任,汇报了病例,说明了自己的疑问,主任听后扬起手,准备“收拾”我们,然后说道:“你们两个,这样处理病人可不行,尤其是你(我的带教),学习不全面,理论欠扎实,在工作当中人云亦云万万要不得。”然后给我们讲述了两者的区别。

    硝酸酯类药物能够缓解肺瘀血的症状,同时不增加心肌的耗氧量;

    硝普钠可扩张动脉与静脉、起效快速,可用于心力衰竭急性发作,也可以用于治疗高血压危象,减轻心脏负荷、迅速缓解症状。


    值得注意的是,在治疗急性冠脉综合征的时候,硝酸酯类要优于硝普钠。

    因为当冠状动脉1个分支发生狭窄,为了满足机体的生理代谢需要,狭窄血管远端的阻力血管作为代偿性的,就会出现扩张的情况,这样就可以保证有效的血流量。

    这时候,若给予患者强扩张血管的药物,那么正常的冠脉扩张,血流量出现增加,这时候狭窄的分支在此之前已经扩张了,因此缺血区的血流量就不再增加或者增加量甚少,这时候非缺血区血管的阻力就会比缺血区小,人体内血液重新分布就会从缺血区到达非缺血区,从而导致“冠脉窃血综合征”的出现。硝酸酯类药物较硝普钠而言,不会引起“冠脉窃血综合征”。

    临床工作当中,有时候多问个为什么,多一点思考,可能会带来很大的进步,尤其是对于初学者和刚工作不久的医务工作者。有时候治疗心力衰竭,很多常用的药物的灵活使用,也能够起到意想不到的效果。

    当时我接触到的另一位患者就带给了我同样的启示。

    2.积极补钾,但血钾不升反降?!
    患者老年男性,因为反复心衰多次来科里住院治疗,是科里的老病人。患者此次住院是因为受凉后胸闷气短加重,表现的也是典型的心衰表现,再询问病史和患者口服药物的时候,得知患者从上次出院后因查电解质钾低,一直口服氯化钾缓释片。入院后急查电解质,血钾3.0 mmol/L。翻看患者以前的病例,发现上次住院也是钾低,给予补钾后,出院时血钾已经恢复到4.0 mmol/L。

    询问患者最近的饮食情况、尿量多少等,患者说最近饮食一般,口服利尿药尿量偏多,考虑到患者摄入不足与排出过多同时存在,立即给予患者静脉补钾,同时口服氯化钾缓释片。心衰的治疗当中,利尿仍然不能放松,静脉给予呋塞米,同时口服螺内酯以保钾利尿。患者入院后尿量较多,双下肢的水肿也在逐渐消退,病人的症状得到了改善,正在我们为患者病情好转感到高兴时,复查电解质的结果又让我们陷入了焦虑,患者的血钾2.8 mmol/L!

    每天给予患者补钾,同时保钾利尿,患者的血钾不升反降。

    立即向主任报告了这一结果,主任问道:“如何补的钾?”“静脉输入1.5g bid,螺内酯20 mg qd”向主任报告了药物的给药剂量。

    主任听完后,说:“顽固性低钾需要考虑到醛固酮疾病等其他的疾病的影响,同时也要注意每日的补钾量与人体正常的排血量之间的关系。可以尝试把螺内酯改成bid再进行观察。”令我们惊讶的是,2天后复查电解质,钾4.0 mmol/L!此后患者未在出现低钾情况,病情好转后出院。





    很多时候对于细节的处理把握,往往能够反应临床医生的基础知识与实践经验的综合程度。医学成长是一个缓慢的过程,每当回忆起这些,都是我从医过程当中的财富。希望广大的医务工作者勤于思考,勇于质疑,不断钻研。
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

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    cry
    还木有人打赏~
  • TA的每日心情

    1 小时前
  • tutuxjw 发表于 2020-10-18 16:54:43 | 显示全部楼层
    学习啦
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  • TA的每日心情

    前天 17:41
  • 橄榄叶子 发表于 2020-10-19 17:52:47 | 显示全部楼层
    谢谢分享,以后多发此类文章,可以受益多多
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  • TA的每日心情

    7 天前
  • 林子十八 发表于 2020-10-20 09:50:56 | 显示全部楼层
    好文章!受益颇多
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  • TA的每日心情

    9 小时前
  • 杰他他 发表于 2020-10-21 12:03:57 | 显示全部楼层
    实打实的临床实践出真知!
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  • TA的每日心情

    4 小时前
  • yhgz 发表于 2020-10-21 21:40:57 | 显示全部楼层
    学习了,谢谢分享
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  • TA的每日心情

    2020-6-15 18:54
  • 卢京川 发表于 4 天前 | 显示全部楼层
    希望楼主多多分享这类文章
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