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一个临床药师的无奈……

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  • TA的每日心情

    前天 07:38
  • 灵通播报员 发表于 2021-6-14 16:19:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

    作者:第三军医大学新桥医院 罗药师


    记得是在某一年10月1日晚上,本是一个普天同庆的日子,可怜的我还坐在从老家回医院的车上。雨,还在下。


    “这该死的天气,还有这该死的会诊!”坐在车里的我咒骂着。虽然心情不佳,但工作还是得做。在接近两小时的颠簸中,我来到了医院,在披上了一身洁白的褂子后,感觉心情稍微好了一些,来到了请会诊的科室。


    “这是一位老年女性,”接诊医师向我汇报中,“病理诊断为食管癌,我们进行了......目前患者情况.....考虑......”我根本没有心思听进去,我心里还想着那一桌子香喷喷的饭菜和那暖暖的被窝。“那么还是看看病人吧。”接诊医师建议道。他看我不置可否,于是带我进行消毒穿戴后,进入了监护病房。


    映入我眼帘的是一位白发苍苍的老奶奶,干瘪的嘴唇、枯燥的双手、浑浊的眼球,但眼神中充满了对生的渴望;双肺随着呼吸机的频率起伏着,全身上下插满了各种各样的管子,血透仪在无声地哀鸣着,仿佛在诉说着床上躺着的老奶奶的不幸。一时之间,我突然感觉晴天霹雳般。“天啊!我都做了些什么?我穿了这一身神圣洁白的衣服又是为了什么?”我不停地问自己。“对了,我是一名临床药师,我应该和医师一起起着救死扶伤的职责,而我却为了自己情绪,影响到了工作的客观,甚至有可能影响到一位慈祥的老奶奶的生命!”


    我转过身对接诊医师说了句抱歉,走出了监护病房,来到厕所用冷水洗了个脸。接诊医师以为我身体不适,也赶了上来。我转过头对他说:“对不起,刚才不在状态,我想再看看那位老奶奶的病史以及诊疗经过。”接诊医师满脸兴奋地说:“好!咱们去办公室边看边讨论!”


    患者病史简单描述如下:这是一位78岁的老年女性,一年前因发现声音嘶哑,吞咽困难入院。入院后通过喉镜发现食管新生物,取出活检诊断食管癌,诊断明确。为求进一步治疗,遂入我院行手术治疗,术后一直呼吸机辅助通气,SIMV模式,吸氧浓度40%。术后第5天,出现咳嗽、咳痰,痰液黏稠,进而当天晚上出现发热体温高达39℃,心率112次/分,呼吸频率30次/分。血白细胞(WBC)13×109/L,中性粒细胞(N)94.5%,C反应蛋白125mg/L,降钙素原1.43pg/ml。血气如下:PO2:67mmHg,PCO2:52mmHg,SaO2:85%。肺部听诊,双肺散在湿啰音。胸部床旁X线片显示,双肺下野有斑片状渗出影。诊断:肺部感染、肺炎,二型呼衰。调整呼吸机模式为PSV模式,吸氧浓度上升至60%,维持SaO2至90%以上。抗生素选择头孢噻利进行抗感染治疗。双肺湿啰音稍有改善,但高热仍旧不退。与此同时,在术后第2天,肌酐立即上升至258μmol/L,尿素氮:8.6mmol/L,且有上升趋势。肾内科会诊后,考虑术后引发急性肾损伤AKI。抗感染效果不佳,且由于肾功能异常药物剂量需要调整,遂请临床药师进行现场指导。


    看完病例后,分析如下:老年女性,术后一直呼吸机通气,通气5天左右出现发热、咳嗽、咳痰等症状,胸部X片、体征、血象、C反应蛋白、降钙素原等符合肺部感染诊断,认为诊断明确,考虑肺炎。由于为院内感染,考虑院内获得性肺炎HAP;由于为呼吸机辅助通气,再次定义为呼吸机相关性肺炎VAP;通气时间为5天左右,考虑晚发型VAP;呼吸频率>30次/分,PaO2/FiO2=167.5<250,尿素氮>7mmol/L,满足重症肺炎诊断标准,故综合考虑为晚发型重症VAP。根据流行病学结果提示:常见致病菌为非发酵菌为主,建议停用头孢噻利,改为头孢哌酮舒巴坦钠,由于肌酐为258μmmol/L,根据Cockcroft-Gault公式计算出肌酐清除率为10.784ml/min。根据上述肾脏参数,粗略地估算出头孢哌酮舒巴坦钠剂量为1.5g,每12小时一次,静脉滴注,建议透析后给药,强烈建议积极送检,明确病原菌。


    10月2日,查房:刘奶奶体温高峰有所下降,38.4℃左右,肺部体征稍改善。


    10月3日,查房:体温38.2℃、呼吸26次/分、WBC:14×109/L,C反应蛋白:160mg/L,降钙素原:1.59pg/ml。痰培养示:鲍曼不动杆菌,XDR广泛耐药。查体,肺部体征继续减少,抗感染有效,继续治疗。


    10月6日,查房:行抗感染治疗5天,刘奶奶低热,体温37.8℃,WBC:12.3×109/L。痰培养结果示:鲍曼不动杆菌,XDR。目前病情变化不大,仍需呼吸机辅助通气治疗,吸氧浓度FiO2,仍为60%。继续抗感染治疗,加做头孢哌酮舒巴坦钠药敏。


    10月10日,查房:行抗感染治疗9天,刘奶奶仍旧低热,37.6℃,WBC:13.4×109/L。痰培养结果示:鲍曼不动杆菌,半定量≥105cfu/mL10*5。考虑为致病菌,药敏结果示:头孢哌酮舒巴坦钠,MIC=32μg/mL,中介,为目标菌,建议目标治疗。舒巴坦剂量建议上升至4g/d,但超过肾功能损害推荐剂量,需进行医患沟通。于当天下午主任医师、药师、家属进行了充分沟通,同意将舒巴坦的量加至4g,但需密切监测肾功能变化。


    10月11日,查房:目标治疗后1天,刘奶奶低热37.5℃,肌酐215μmol/L。病情变化不大。


    10月12日,查房:目标治疗后两天,刘奶奶今未发热,WBC:8.7×109/L。C反应蛋白:46mg/L,降钙素原:0.43pg/ml。听诊,呼吸音减轻,仍然可听见少许湿啰音。血气分析:PaO2:89mmHg,PCO2:41mmHg。呼吸机模式调整为CPAP,FiO2调整到45%,SaO2>90%。认为抗感染有效。


    10月14日,查房:目标治疗后4天,刘奶奶未发热,痰培养:鲍曼不动杆菌。肌酐176μmol/L,继续治疗。


    10月17日,查房:目标治疗后7天,刘奶奶一直未发热,WBC:7.3×109/L,C反应蛋白:20mg/L,降钙素原:0.15pg/ml。听诊,未见湿啰音。血气分析:PaO2:89mmHg,PCO2:41mmHg。呼吸机模式调整为CPAP,FiO2调整到45%,SaO2>90%。认为抗感染有效。痰培养:鲍曼不动杆菌。


    10月21日,查房:刘奶奶突发高热伴意识障碍,咳嗽、咳痰且伴随腹泻、腹痛。血气分析:PaO2:53mmHg,PCO2:65mmHg,吸氧浓度再次升高,上升至80%,病情再次转危。请临床药师急会诊,考虑假膜性肠炎,建议加用口服万古霉素125mg,一日4次;复查血钾,明确意识障碍的原因;复查胸部X线片;选择对乙酰氨基酚退热,减少对肾脏、胃肠道损害。


    10月22日,查房:胸部X线片提示,右下肺中量胸腔积液。主任医师分析:考虑食管气管瘘,伴发食管胸膜瘘。胸腔积液量不多,不建议穿刺引流,瘘道较大,需进行二次封堵术,但年龄较大不建议二次手术,建议保守治疗。需加大抗生素力度,停用头孢哌酮舒巴坦钠,改为美洛培南。我不建议升级抗生素,但遭到主任医师拒绝。


    10月23日,刘奶奶病情继续恶化,血钾示2.6μmol/L。我查房后,建议立即静脉补钾。不建议升级抗生素,且再次建议胸腔闭式引流。建议仍旧遭主任医师拒绝。


    10月24日,主任医师邀请药师进行了会谈。主任医师认为,患者老年女性,食管癌术后引发食管气管瘘以及食管胸膜瘘,瘘道不封堵,感染以及胸腔积液仍旧会发生,但奶奶由于年龄以及基础疾病的关系,不建议二次手术。建议奶奶出院治疗。不过家属治疗意愿强烈,需听临床药师的意见,所以先和我沟通一下。我仍认为奶奶有可治愈的概率,所以我愿意遵循家属的意愿,积极治疗。主任医师语气强硬:“这是我的科室,如果你愿意治疗,那么你收走吧!”


    10月25日,在主任医师的组织下,举行了三方会谈。我全程处于游离状态,只是不断地点头。很快在家属签署了自动离院同意书后,结束了会谈。我离开了临床,仍旧懵懵懂懂。


    10月26日,刘奶奶办理了出院手续。


    10月27日,在离院的车上,一位慈祥的奶奶与世长辞。



    时隔三年,每每想起此事,心里感觉都像被抽空了一样。我还在问自己:临床药师就仅仅是医师的附属品吗?理想中的临床药学世界与现实中医生独大的局面究竟该如何面对呢?如果你是我,你会怎么办?尽管这件事一直萦绕在我心头挥之不去,但我并没有因为这次挫折而放弃我的追求,几年来我一直坚持努力着,希望有一天,能改变这种让我无奈的现实。


    点击链接查看→ 你就发药就行,为什么要为难人?


    名师点评

    杨 勇

    全文情真意切,专业与情感相结合,好!突出了临床药师的仁爱之心和扎实的专业功底。作为一个小药师,在临床科室立足并不是很容易,需要体制的建立和自身的努力,后者,我们见到了。虽然结果没有达到临床药师的目的,但是药师是付出了最大的努力,也成为药师今后成长过程的宝贵经历……




    转载声明:本文转载自「合理用药百科」,搜索「YX-GJW」即可关注,[阅读原文]。

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    cry
    还木有人打赏~
  • TA的每日心情

    2 小时前
  • wangcc300 发表于 2021-6-17 09:25:00 | 显示全部楼层
    发表一下个人的意见, 上面的故事让我觉得很没意义, 第一,医生让你去会诊,还给你汇报病史,那就说明你在这个科室做临床药师应该做的挺好了,但是主任不听你的意见,这个就让我觉得不可思议, 主任的关系都没处好,你怎么能再这个科室做好工作呢?前后矛盾,能解释的就是找你会诊就是为了应付应付事,像这种情况也就没必要坚持,第二,患者情况不乐观, 你让人家二次手术,抗生素不升级,做这做那,请问如果按你说的患者出了问题谁负责?我们临床药师在临床提出的是临床建议,建议就是人家可以听可以不听,我们没那么多的临床经验,也不要把自己看的那么高。
    想要让临床接受你, 首先就要自己强大起来,东西都是一点一点做出来了,不是你去临床人家都一定的听你的,一个重症患者,医生讨论好几天都讨论不明白,临床药师去给个用药意见就能让患者好起来? 你认为有人会信吗?
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  • TA的每日心情

    2 小时前
  • wangcc300 发表于 2021-6-17 09:41:34 | 显示全部楼层
    在多说些, 临床药师想参与进临床治疗中, 首先你的临床思维就要跟医生在一个线上,现在太多临床药师出去培训一年,回来去临床,就觉得自己牛逼了,殊不知1年的临床经验有个屁用,说句不好听的,好多检查报告都看不明白呢,你还想让医生听你的,开玩笑。临床药师,重要的是前面临床2个字,只有把自己的临床经验丰富了,才能让自己在临床有一席之地。一个患者的诊疗过程,就好比做火车,有起点也有终点,而我们临床药学只是学期中的一个片段,就相当于指做了几站,根本就没有学习全过程,这就是我们临床药师缺少的,所以我们一点要加强自己的临床思维,当你的思维跟医生在一个线上了,自然就融入进去了,但是这是个漫长的过程,中间还需要你会有效沟通,为人处世,挺难的。
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  • TA的每日心情

    7 天前
  • jie000728 发表于 2021-6-17 09:24:32 | 显示全部楼层
    加油!
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  • TA的每日心情

    昨天 10:34
  • 锅锅药师 发表于 2021-6-26 11:52:24 | 显示全部楼层
    有时候确实挺无奈的
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    该用户从未签到

    xiaoqi14w 发表于 2021-7-1 03:53:42 | 显示全部楼层
    看了下,你的临床经验欠缺太多
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