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[学员交流] 临床药师培训试点基地心血管专业学员毕业考核答辩记录

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  • TA的每日心情

    2022-4-26 08:13
  • 独步星空 发表于 2008-3-19 16:34:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
    临床药师网(linyao.net)免责声明
    禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果;提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。
    2008年3月17日,卫生部临床药师验收小组来我院进行临床药师考核验收,笔者根据答辩现场,将所回答内容稍作整理予以公布,希望对未参加答辩及以后的学员有所帮助!同时对有不完善之处,请各位斧正!

    一、各位专家,首先我叙述一下该病例的诊断要点:
    1、患者,男,67岁,因“发作性胸痛6小时”入院。患者于3月1日晨起时突发心前区疼痛,呈压榨性,无明显放射痛,伴有心慌及大汗淋漓,于外院急诊静滴硝酸甘油1小时稍缓解,心肌标志物呈动态演变,心电图示V1-V4 ST段抬高,体格检查,两肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿罗音。冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁心肌梗死、心功能II级诊断明确。
    2、患者具高血压病史20余年,入院时血压150/90mmHg 。有“2型糖尿病”史4-5年,控制不佳,血糖9.83        mmol/L。高血压、糖尿病诊断明确。
    二、各位专家,下面我对该患者的治疗方案进行综述
    1、患者为STEMI,入院诊断后诊断明确,对该患者在发病12小时内施行
    溶栓或PTCA效果显著,然患者家属拒绝这种治疗,要求待病情稳定后再作进一步治疗。患者属于高危患者,应强化药物治疗。
    2、患者为急性心肌梗死,入院后应使用药物改善预后和改善症状,改善预后的药物包括:ACEI/ARB、β受体阻滞剂、抗凝、抗血小板类药物。改善症状的药物包括硝酸酯类、CCB类。
    3、改善预后:
    3.1、抗凝、抗血小板强化治疗后转入我科,治疗措施正确。AMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成,在血栓形成过程中血小板活化起着十分重要的作用,抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板已成为AMI的常规治疗。首次使用时应大剂量嚼服,以达到快速吸收的目的。阿司匹林主要抑制血小板环氧化酶,氯吡格雷主要抑制血小板ADP受体,两药联合应用可使患者的获益>出血带来的风险。
    应用LMWA皮下注射抗凝,具有应用方便、不需监测凝血时间,出血并发症低等优点。
    3.2、该患者应用了美托洛尔,是β受体阻滞剂,通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需平衡,缩小心肌梗死面积,降低病死率具有肯定的作用。目前患者的心率是70次/分,还可以适当增加剂量,使用患者静息状态下的心率控制在55-60次左右为宜。
    3.3、该患者还应用了厄贝沙坦,是一种ARB类药物,可以抑制心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少死亡率。更多的循证医学证据推荐应用ACEI类药物,如果患者有咳嗽等不良反应,可予ARB替代。该患者为2型糖尿病患者,如果伴有肾病则推荐应用ARB。
    4、改善症状:
    4.1、患者于急诊室行硝酸甘油静脉滴注,硝酸酯类药物主要作用是松驰血管平滑肌产生血管扩张作用,对静脉的扩张强于对动脉的扩张。可降低心脏前后负荷,减少心肌耗氧量。还可扩张冠状动脉,增加心肌血液供应,改善心内膜下心肌缺血。
    4.2、该患者还应用了氨氯地平,是一种CCB类药物,在AMI治疗中不作为一线用药。该患者有高血压病史20余年,目前血压为150/90mmHg,如果增加了美托洛尔的剂量,患者血压控制在130/80mmHg以下,可以考虑停用。
    5、调脂药物阿托伐他汀的应用,该患者血脂异常,TG:3.27mmol/L,TC:
    6.26mmol/L,HDL-C:0.82mmol/L,LDL-C        :2.74mmol/L。即使血脂正常,冠心病患者均能从调脂治疗中获益。药物治疗中阿托伐他汀的循证医学证据较多。根据2007成人血脂异常防治指南,治疗目标,TC<3.11,LDL-C<2.07。
    6、诺和灵R,诺和灵 N,前者是短效的,后者是中效胰岛素混悬液。根据患者血糖情况调整剂量,可以很好地控制血糖。
    三、各位专家,下面我对该患者的药物治疗提出如下监护要点:
    1、三种抗凝、抗血小板药物联合应用,应注意询问患者既往是否有消化道溃疡、出血,泌尿系统出血,应用过程中注意观察患者大小便颜色、牙龈是否出血,皮下有无出血点、淤斑等。必要时可以加用胃粘膜保护剂或者质子泵抑制剂保护胃粘膜。
    2、单硝酸异山梨酯片用药初期可能会出现血管扩张性头痛,通常连续服用数日后,症状可消失。还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。用药过程中应注意防止产生耐药现象。
    3、美托洛尔:用药前应询问患者是否有支气管哮喘等症,使用时应严密监测心率与血压,如果心率<55次/分,收缩压<90mmHg,应调整剂量。
    4、厄贝沙坦,注意监测血压,肾功能、血钾。收缩压<90mmHg,血肌酐>265umol/l,血钾>5.5mmol/l时应注意。
    5、氨氯地平:用药过程中应注意有无脚踝部水肿,血管性头痛,颜面潮红。
    6、阿托伐他汀:
    a、一般需在治疗前、治疗开始和增加剂量后3个月,以及随后的治疗过程中定期检测血清转氨酶。CK?
    b、治疗中一旦出现显著肝损伤和肝功能衰竭,不管血清转氨酶高低以及何种原因所致均应立即停用。
    c、治疗中出现孤立性转氨酶轻度升高(1-3ULN之内)者无需中断他汀类药物用药,可酌情考虑加用保肝药。
    d、治疗中出现转氨酶升高(大于3ULN),半月内复查仍明显增高者,如无其他原因可供解释,则需减量或停用他汀类药物。如果存在其他肝损伤因素,且无肝功能不全征象则可继续使用他汀类药物,但需加用保肝药物和加强代谢紊乱的检测。
    7、诺和灵R,诺和灵 N,使用过程中应注意患者的低血糖的症状,包括出冷汗,皮肤发冷苍白,神经紧张或震颤,焦虑,不同寻常的疲倦或衰弱,混乱,难以集中精力,瞌睡,过度饥饿,暂时的视觉改变,头痛,恶心和心悸。而有些症状还可被β受体阻滞剂掩盖。
    8、嘱咐患者要保持大便通畅,如果因便秘而用力,可增加心肌耗氧量,严重时可能危及生命。
    各位专家,我对该病例的分析及治疗过程中的监护要点分析完毕。

    [ 本帖最后由 独步星空 于 2008-4-16  14:22 编辑 ]

    评分

    参与人数 4威望 +85 临药币 +86 收起 理由
    sunqi3541 + 1
    马晶晶 + 5 + 5 赞一个!
    我爱药学 + 30 + 30 精品文章
    clinphar + 50 + 50 感谢分享

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  • TA的每日心情

    2022-4-26 08:13
  •  楼主| 独步星空 发表于 2008-3-19 17:17:33 | 显示全部楼层
    时间分配上注意一下:
        诊断要点:20%
        治疗方案:30%
        监护要点:50%
    要设法调动专家发问的积极性,他们提出的问题对自身很有帮助!
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  • TA的每日心情

    2024-1-2 21:02
  • 陆丽 发表于 2008-3-19 21:28:47 | 显示全部楼层
    真是谢谢,我们4月28号接受考核,现在有现成的版本,可参考及努力。真是谢谢!
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    该用户从未签到

    开怀畅饮 发表于 2008-3-20 12:06:11 | 显示全部楼层
    好谢谢!

    现在每天处了发愁没的做,看到了楼主的消息,仿佛有了前进的明灯!

    我估计考试会很严格!努力吧!
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    东东 发表于 2008-3-20 14:55:15 | 显示全部楼层
    呼!真是好啊!谢谢楼主,可以好好参考学习学习!
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  • TA的每日心情

    2022-4-26 08:13
  •  楼主| 独步星空 发表于 2008-3-20 15:35:00 | 显示全部楼层
    谢谢大家的鼓励!
    但大家也不要因此而形成定向思维,限制了自己的发挥。毕竟都在摸索着……
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    该用户从未签到

    Mavis 发表于 2008-3-22 20:26:32 | 显示全部楼层
    不错~~~学习了~~~
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  • TA的每日心情

    2019-9-28 10:21
  • leo88 发表于 2008-3-23 13:20:31 | 显示全部楼层
    很有价值
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    该用户从未签到

    wmwm1111 发表于 2008-3-23 17:03:14 | 显示全部楼层
    分析的较完善,值得借鉴
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    郑药师 发表于 2008-4-1 18:50:05 | 显示全部楼层
    很好!学习啦!谢谢分享!

    [ 本帖最后由 郑药师 于 2008-4-1  18:57 编辑 ]
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