老年人留置深静脉导管继发感染临床分析及预防

摘自《实用诊断与治疗杂志》2007 年第21 卷第3 期

1、        留置深静脉导管感染诊断标准　置管48 h 后, 出现的畏寒、发热等全身中毒症状, 难以用其它原因来解释, 导管尖端细菌培养阳性, 局部皮肤可有红肿或脓性分泌物, 外周血白细胞总数及嗜中性比例增高。S IRS 诊断标准: (1) 体温> 38℃或<36℃; (2) 心率> 90 次&ouml;m in; (3) 呼吸> 20 次&ouml;m in 或PaCO2<4. 6 kPa; (4)WBC> 12×109&ouml;L 或< 4×109&ouml;L 。以上4 条中符合2 条以上者。MODS 诊断标准: 以1995 年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征(MODS) 病情分期诊断及严重程度评分标准”为标准。
2、治疗经过　所有患者一旦出现畏寒、发热症状时, 即刻拔除留置导管, 导管尖端剪下送培养, 同时抽取血培养、血常规、肝肾功能送检。给予患者广谱抗生素治疗(第3、4 代头孢菌素加用第3、4 代喹诺酮类) , 并加强营养支持(血浆或血白蛋白)、护肝治疗(还原型谷胱甘肽) , 对于中毒性休克、D IC 患者分别给予血管活性药物、糖皮质激素、改善微循环等治疗。若患者24～48 h 体温未下降或全身症状无显著改善, 则改用糖肽类抗生素如万古霉素或去甲万古霉素, 调整联用碳青烯酶类抗生素(亚胺培南或美罗培南) , 并结合导管培养结果, 按患者病情调整。
3、讨论：。导管继发感染病原体目前仍以G+ 球菌最多, 其中MRSA 占绝大多数, 但近年来G- 及真菌感染有增多趋势, 且G- 中超广谱B内酰胺酶类(ESBL s) 菌株亦有增多趋势。此外, 亦有报道留置导管继发感染与留置时间无必然联系, 即使1 周内亦有发生感染的较多病例报道, 这可能与操作者的技术(如消毒不严格、反复穿刺损伤等) 及患者的基础疾病状态有关。有资料表明: 锁骨下静脉留置导管感染率比颈静脉和股静脉为低, 但锁骨下静脉与颈内静脉穿刺固定、维护均有一定困难, 且易引起气胸、血气胸、急性冠脉综合征等并发症。股静脉穿刺会增加感染机会, 但股静脉管腔粗、走行直、较易固定及周围无重要脏器, 穿刺成功率高。但股静脉的血流速度较慢, 易发生红细胞和血小板聚集, 血栓形成为细菌的生长繁殖提供了便利。故临床应以患者实际情况及术者技术操作水平来选择, 对于老年患者, 需充分考虑选择操作时间短、易于固定、维护及护理的方案为宜。
   老年患者在出现突起畏寒、发热时, 我们的体会是除输液反应引起外, 首先应考虑到留置导管继发感染, 应立即果断拔除留置导管送细菌培养及血培养, 并不等化验报告结果而立即经验性给予广谱抗生素, 同时监测患者血常规、出凝血指标、肝肾功能、纠正电解质失衡。若用药后后24 h 内热退不明显, 则判断可能为MRSA 或MRSE, 则需果断给予糖肽类抗
生素如万古霉素或去甲万古霉素, 剂量可为正常成人的1/ 2～2/3; 导管培养或血培养结果包括药敏可做为调整抗生素的参考依据, 但皆以患者实际的临床病情演变转归情况为前提, 不应该仅凭培养结果盲从用药。此外, 在糖肽类抗生素使用时, 应特别注意其肾毒性, 应保证患者血容量充足, 避免肾组织灌注不足, 严密监测尿常规及肾功能, 使用时间宜短, 病情稳定应立即停用, 以免出现不可逆性药物所致肾功能衰竭。使用抗真菌药物时, 需注意其肝毒性, 应加强护肝预防, 可同时静脉滴注还原型谷胱甘肽等保肝药物。其余措施包括给予营养支持, 予人血白蛋白以纠正低蛋白血症, 提高机体抵抗力, 同时兼有抗毒素、维持血容量、抑制炎症反应作用。我们的体会是: 及时果断地采取综合措施, 老年人深静脉留置导管继发感染所致MODS在去除病因后一般均能较快得以恢复, 病死率未见明显上升。要做到操作时动作轻柔、熟练, 严格消毒, 每日做好穿刺区皮肤的护理和观察, 做到及时更换灭菌敷料, 当发现皮肤红肿时应考虑及时拔管以避免出现全身症状。

医院感染预防控制深静脉留置导管继发感染

”导管继发感染病原体目前仍以G+ 球菌最多“........
给予广谱抗生素（3、4代头孢+3、4代氟喹诺酮类）？
3、4代头孢主要针对G-，是否适宜，3、4代氟喹诺酮类也只对MRSA有作用。为什么不首先选择上针对阳性菌的抗菌药物？

我们在考虑院内感染时首先还是要以G-为主，在治疗24h后无效时应及时评估，考虑是否需更换万古霉素！个人意见......