脑梗死患者的药学监护

目前在导致死亡的疾病中，脑卒中仅次于缺血性心脏病，处于死亡率的第二位，且随着患者年龄的增大，其死亡率大大增加。全部脑卒中患者中，约80%由脑梗死引起，该疾病致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是脑组织缺血缺氧所致的神经功能缺陷性疾病，表现为肢体无力、言语困难、共济失调等。脑梗死患者在发病急性期常需使用溶栓、抗血小板聚集等治疗恢复缺血脑组织的血液循环，同时针对高血压、感染等不同并发症进行综合治疗，患者在恢复期后需长期用药预防复发。
    药学监护旨在提高患者的药物治疗效果和生命质量，主要是针对药物治疗问题的发现、预防和解决。针对脑梗死患者实施药学监护，关注药物治疗问题，对提高脑梗死患者的治疗效果，预防不良反应的发生，促进药物合理使用有积极的意义。
1 脑梗死治疗方案的组成
1.1 改善脑循环治疗
    脑梗死主要是缺血、缺氧所致，改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注，起到延缓病情进展和挽救梗死脑组织的作用。主要治疗包括：（1）溶栓治疗：首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。已经证实，发病3h内应用rt-PA的静脉溶栓疗法，不仅可显著减少缺血性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性，而且还可大大改善生存者的生活质量。因此对于发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。（2）抗血小板聚集治疗：治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物，对缺血性脑卒中急性期，尤其对于未采用溶栓治疗的患者，尽早（48h内）使用可减低发病率和死亡率，进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物。阿司匹林对于脑梗死一级预防和二级预防具有更显著意义。（3）中药治疗：治疗药物主要是三七、丹参、银杏叶制剂等单方或复方制剂，如血塞通、疏血宁等。目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明，中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。（4）抗凝治疗：主要治疗药物有肝素、低分子肝素等。对于脑梗死患者，因抗凝治疗增加了出血风险，且不能明显改善神经功能，故急性期不推荐使用。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞，可考虑应用抗凝治疗。（5）降纤治疗：治疗药物主要包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。能显著降低血浆纤维蛋白原水平，有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用，在脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用，对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。（6）其他：如前列地尔、丁咯地尔等。可通过扩张血管增加脑血流量，或具有抗血小板聚集、改善脑组织供氧等作用，在临床中也有较多应用，且在临床观察中证实对神经功能的改善和预后有作用。
1.2 脑保护治疗
    脑梗死急性期，由于缺血、缺氧，在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下，可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制，延长耐受缺血时间和治疗时间窗，减少梗死体积，促进后期神经功能恢复。主要的治疗药物包括自由基清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治疗的困难性，虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效，但缺乏大样本的临床观察资料，目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确，尚无一种的药物被推荐用于脑保护治疗。脑保护治疗的作用应该具有显著的临床意义，但有待于进一步的研究。
1.3 并发症的治疗
    脑梗死患者的主要人群是中老年患者，大多合并有不同程度的慢性疾病，发病后可能加重原有疾病或引起新的并发症，如血压、血糖变化、高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿道感染、焦虑和抑郁状态等。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在治疗脑血管病的同时，应积极地防治并发症，以提高脑梗死患者的治疗效果。目前，对于大多数并发症的治疗原则，如血压、血糖的控制，多源于经验治疗，尚有待更多的临床试验进行证明。
2  脑梗死药学监护计划
2.1 观察疗效
    在对脑梗死患者进行药物治疗时，应积极对药物的治疗效果进行观察，以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。对脑梗死患者，需要关注患者神经功能的变化，如瘫痪肢体的肌力变化和共济运动情况等运动系统功能，肢体感觉变化，反射情况等；脑组织CT、MRI等影像学改变，以评价患者神经功能的恢复。此外还应关注患者每日的体温、血压变化；实验室检查，如血常规，尿常规，血糖，血脂，电解质，肝肾功，凝血功能，以评价高血压、高血糖等并发症的治疗状况。例如，对于合并高血压的患者，需每日监测血压的变化；对于应用降压药的患者，应注意在脑梗死急性期，降压需平缓。通过分析目前患者血压控制是否良好，并结合患者正在使用的药物治疗，考虑是否需要降压药或需调整剂量和种类。
2.2 发现不良反应
    在参与查房时，药师应认真询问患者用药后的变化，观察患者的症状体征。对于患者新出现的临床症状，应分析是否为药物引起的不良反应，并进行适当处理，以减轻或消除不良反应造成的危害。如有些脑梗死治疗药物可能会引起电解质紊乱，如甘露醇，速尿，ACEI等，应监测患者电解质变化，如血钾、血钠水平等，以及出入量和心、肾功能等情况；对于存在电解质紊乱的患者，相应给予补液、补钾等治疗，如有必要，还需对相应药物减量或停药。其他需关注的不良反应还有抗血小板药、溶栓药等引起的出血风险，降压药、降脂药、降糖药常见的不良反应，甘露醇的肾损害等。
3 患者教育指导
    针对患者的脑血管病危险因素进行干预，积极进行二级预防，强化治疗性生活方式的改变（therapeutic lifestyle changes，TLC）。主要包括患者吸烟、饮酒、饮食和体育锻炼等生活习惯，以及糖尿病、高血压、房颤、血脂异常等慢性疾病的非药物和药物治疗，对患者进行教育。其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，强调药物治疗对患者的重要性，提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生。例如，一位有家族性高血压的中年男性，因脑梗死导致左侧肢体活动障碍，经治疗后好转，在患者住院期间及出院前对患者进行健康教育，如告诫患者应戒烟、限酒，饮食中应减少食盐的摄入，多吃蔬菜、水果和低脂乳制品，加强体育锻炼。提醒患者应坚持服用阿司匹林预防卒中复发，服用硝苯地平缓释片控制血压，并经常测量血压；同时告知患者阿司匹林可能有胃肠道刺激和出血风险，硝苯地平可能引起头痛和踝部水肿。
4  脑梗死药物治疗应重点关注的问题
4.1 药物选择和联合
    脑梗死药物治疗中存在许多涉及药物选择和联合用药的问题，如对于抗血小板药物的选择，目前指南推荐在脑梗死急性期应尽早应用阿司匹林，而其他抗血小板药物并未被推荐，因此在急性期应选择阿司匹林，但对于复发风险大的高危患者和经济条件允许的患者，也可考虑加用氯吡格雷。其他脑梗死治疗中常用的药物如降压药、降糖药、抗抑郁药、肠内营养制剂等都应注意药物的选择，以及合并用药的必要性和合理性。
4.2 剂量
    脑梗死治疗中需注意剂量的药物有甘露醇、阿司匹林、降压药等。如对于甘露醇的剂量，需根据脑梗死患者颅内压状况和肾功能等个体情况，选择适当的剂量。各个指南中推荐的剂量不同，如中国脑血管病防治指南中推荐125~250ml/6~8h，范围较大，并不能很好指导临床使用。临床中目前对于其具体的用法用量也尚存争议，但多数认为小剂量（125ml）优于大剂量（250ml），因为两者治疗效果相当，但小剂量时水、电解质紊乱和肾功能损害的发生率较低。
4.3 剂型和给药途径
    治疗脑梗死药物的剂型和给药途径也是需要关注的问题之一，如溶栓药的使用、阿司匹林的肠溶片、水溶片等不同剂型、硝苯地平等降压药的控、缓释片和普通片等。如溶栓药物rt-PA的使用，指南中推荐，应先在1min中内静脉推注总剂量的10%，其余剂量连续静脉滴入，60min滴完，此加速给药的方法经实验证明具有较高的再通率和较少的出血等副作用发生率，因此不宜采用全部静脉滴入等其他的给药方法和给药途径。
4.4 疗程
    疗程的长短取决于病情和治疗目标，急性重症病人疗程较短，慢性病人的疗程较长。如需静脉输入的中药，疗程一般两周为宜，若效果不佳应及时换药，过长的疗程无益于治疗，反而加重患者的经济负担。其他如自由基清除剂依达拉奉的使用疗程为14天，抗生素疗程一般为感染控制后3天等，都需注意药物使用的时间，及时停药。而像抗血小板药、降压药、降脂药等慢性病用药均需长期服用。
4.5 不良反应
    脑梗死用药复杂，且患者一般年龄偏大，因此药物的不良反应更是关注的重点之一。如一脑梗死患者入院后发现血糖偏高，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍进行治疗。后患者出现腹泻，考虑为二甲双胍的不良反应，给予黄连素等药物治疗，患者未再出现腹泻。此过程中因患者尚可耐受，一直未停药，同时监测其可能引起的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，乳酸酸中毒等不良反应。
4.6 相互作用
    对于药物的相互作用，医生往往较易忽视，因此临床药师更应重点关注。应从药代动力学和药效学相互作用两方面考虑，尤其应注意对通过影响肝药酶代谢引起相互作用，因为脑梗死患者药物治疗中常涉及的华法林、他汀类、钙离子拮抗剂、巴比妥类镇静药、抗抑郁药、大环内酯类药物等均是肝药酶的底物或诱导剂、抑制剂。如因房颤导致心源性脑梗死的患者使用华法林进行抗凝治疗的同时，又因脑梗死后抑郁状态而使用氟西汀治疗，由于氟西汀作为CYP3A4抑制剂能抑制华法林的代谢而使其血药浓度升高，可能导致患者的国际标准化比率值（international normalized ratio，INR）不易调整至合适范围，同时，有可能因药物相互作用导致严重不良反应的发生，因此应考虑换用其他抗抑郁药物。
4.7 患者依从性
    应全面了解患者的既往病史、过敏史及生活习惯，及时询问患者对药物治疗的反应，解决患者的治疗问题，提高患者依从性。如有哮喘病史的脑梗死患者，若需使用抗血小板聚集药物进行治疗，应谨慎使用阿司匹林，需防止阿司匹林对哮喘的诱发。若患者无法耐受阿司匹林，可换用氯吡格雷进行治疗，提高患者依从性。
5 结语
    临床药师参与到脑梗死患者的临床治疗中，发现药物治疗问题，评估药物治疗结果，制定药学监护计划，是对“以病人为中心”的治疗团队的有力补充。对患者实施药学监护的模式目前还处于发展阶段，临床药师需要在临床实践中积累经验，不断探索和完善临床药学监护的模式。同时，临床药师应加强临床和药物治疗学知识的学习，与医生、护士和患者多进行交流，真正融入到临床治疗团队中发挥重要的作用。刘  淼，赵荣生（北京大学第三医院  药剂科）

谢谢反老师，
不错的资料，看完后受益匪浅!

谢谢，受益了。

甘露醇的用法是根据病人情况，125mlqid*2-3d然后125mltid*2-3d,最后减量至125mlqd用法。

受益匪浅，我现在在神内真的不知道怎么做用药监护，学习这篇文章有点头绪。还是得深入了解药品和疾病。者方面欠缺的太多。需要更多的资料指导啊~

谢谢分享

谢谢！