合理应用抗菌药物防治外科感染

一、 外科感染常见病原菌
据解放军三零四医院最新资料，外科感染最常见的菌种依次是绿脓杆菌(19.9％)、大肠杆菌(19.4％)、金黄色葡萄球菌(19.1％)、沙雷菌属 (9.5％)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6％)、肠球菌 (6.5％)、肠杆菌属 (6 0％)、克雷伯菌属 (5.6％)、变形杆菌(5.0％)和不动杆菌(2．4％)；据湖北地区l5所医院 1999年报道(中华普通外科杂志，2001，16：231— 233)，顺序为金黄色葡萄球菌(18．4％)、绿脓杆菌(16．6％)、 大肠杆菌(11．4％)、肠杆菌属(8．4％)、凝固酶阴性葡萄球菌(8.3％)、克雷伯菌属(7.3％)、不动杆菌(4.6％)和肠球菌(3.7％)。头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主；烧伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓杆菌；胸、腹、盆腔感染几乎都是革兰阴性(G-)肠道杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)，也有厌氧菌和肠球菌；外科患者肺部感染，75％是 G-杆菌，25％是G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌；静脉导管感染(菌血症)是葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，有时也有真菌。
二、细菌耐药现状
在我国大医院内，细菌对抗生素耐药问题已经很突出。据近年多项调查，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率为：对青霉素和氨苄西林84％～94％，对哌拉西林 45％～74％，对氨苄西林／舒巴坦和头孢唑啉 0.3％～ 2％，对亚胺培南 0～0.7％，对庆大霉素 10％～23％(北京)和 1％～6％(湖北)，对万古霉素 0。甲氧西林耐药葡萄球菌(MSRA和MRCNS)半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有 10％～56％，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24％～29％对青霉素类耐药，对头孢菌素类75％以上耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有 2％～9.5％，而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有抗菌药耐药。在 G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80％～95％，对哌拉西林为 28％～53％，对头孢他啶为 2％～12％，对其他第三代头孢为 11.5％～27％，对亚胺培南为 0～2％，对庆大霉素为29％～42％，对阿米卡星为 2.9％～17％，对环丙沙星分别为44％～60％和 8.2％～22％。而且肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌的耐药率还要高得多。据湖北地区 1999年调查，他们对氨苄西林和第 2代头孢的耐药率高达 80％～100％，只有对亚胺培南仍保持在 10％以下。绿脓杆菌对哌拉西林的耐药率为20％～36％，对头孢哌酮为 16％～19.5％，对头孢他啶为 2％～15％，对亚胺培南为4％～14％，对庆大霉素为 35％～56％，对阿米卡星为 10％～26．7％，对环丙沙星为5％～31％。
细菌对抗菌药的耐药性在不同地区不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。
三、合理使用抗菌药物治疗外科感染
（一）外科感染的抗生素经验治疗
急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。下表是不同外科病人感染的常见病原菌。



△指肠道杆菌科细菌，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等
一般软组织感染，最常见的为金黄色葡萄球菌，如果一般的金黄色葡萄球菌不是MIC，可以使用最普通易得的青霉素，其次可以考虑苯唑西林、氯唑西林、氨基糖苷类（庆大霉素、阿卡米星等）、第一代头孢。如果以上发现MIC则直接用万古霉素，另外可以考虑用氨基糖苷类。
软组织混合感染，即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。
梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。
脑膜炎、脑室炎，脑脓肿等的颅脑创伤的手术感染，最主要的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，少数时候也有革兰阴性的肠道杆菌和厌氧菌。选药要考虑到药物能够进入血脑屏障而达感染组织， 骨和关节的化脓性感染最主要为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、链球菌，还有肠道杆菌，用药时要兼顾到使用能够比较多的进入到骨组织的抗生素。
腹腔感染的细菌种类最多最复杂，有大肠杆菌、变形杆菌，克雷伯菌，能产诱导酶的肠杆菌属、不动杆菌，耐药性很强的绿脓杆菌，肠球菌等，肠球菌耐药较强，常常需要加β内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林加克拉维酸，也可以用美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星等。最有效是万古霉素，但对其耐药的肠球菌有逐渐上升的趋势。
肝胆系统感染需要注意尽量选用能够从肝脏排泄或从肝脏经过胆道排泄的药，提高局部浓度。
胰腺感染存在血液屏障，常用的抗生素有一半不能很好地透过该屏障，从而不能形成有效的浓度，因此胰腺感染用药必须要考虑到能够透过血液屏障。
伪膜性肠炎病原菌为厌氧的难辨梭菌，可以用甲硝唑和万古霉素治疗。
对危重感染患者进行经验治疗，要贯彻“全面覆盖”的方针，即同时控制外科感染最常见的 G-杆菌、绿脓杆菌和 G+葡萄球菌。所用抗菌药对各种细菌的覆盖面越大，成功的机会就越大。根据近年国内多项监测报告，覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦等。选用的方案应有强的抗菌力度，为此常需联合用药，剂量要足够，使用时间应在7d以上。
以下是几种可供选择的方案：
(1)哌拉西林（每天8～12 g，广谱，主要针对G-杆菌）加氯唑西林（每天3～5 g，针对G+球菌）和丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8 g，广谱，有协同作用）。
(2)头孢羧肟（每天3～6 g）加丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8 g）。此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时。
(3)氨曲南（每天3～6 g，针对G-杆菌）加万古霉素（每天2 g，分2～3次静滴，针对G+球菌）加氨基甙类。此方案对MRSA感染最好。
(4)亚胺培南（每天2 g，超广谱，作用强）。适用于其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类。
（二）外科感染的抗生素目标治疗
一旦获得细菌培养及药敏试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。表2列出了针对不同细菌的抗生素选择。



MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；
MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；
MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；
MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
△ 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦
* 哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南
** 庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星
（三）制订合理的用药方案
1.抗生素作用的时间依赖关系
β-内酰胺类抗生素即青霉素类和头孢菌素类属时间依赖性的杀菌作用的，不是浓度越大效果就越好，而是要在组织里维持有效浓度、维持时间越长效果越好，这种药，如想加大力度不是靠增加每次的给药量，而是要增加给药的次数，缩短给药的间隔，所以对重度的感染，需6小时一次，轻度感染8小时一次，很严重的感染，甚至4小时一次。
2.抗生素作用的剂量依赖关系
氨基糖苷类的抗生素和喹诺酮类抗菌药属浓度依赖性的杀菌作用的，浓度越高，杀菌作用越强，但是要注意药物的不良的反应。
3.抗生素的抗菌后效应
抗菌后效应指停药后，抗生素在机体内的浓度低于最低抑菌浓度MIC或者被机体完全清除，细菌在一段时间内仍处于持续受抑制状态。这些药给药次数不需太多，对于氨基糖苷类如庆大霉素、阿米卡星，把全天的药量一次给足最好，既能够大大提高峰浓度，，又能缩短它在血里面滞留的时间，减少毒副作用。
4.正确的给药方法
一般的抗菌药，应加入到5%的葡萄糖或者盐水里，100毫升0.5～1h滴完，不要加在500毫升液体里，因为浓度太低不能形成有效的峰浓度，也不宜小壶滴入，这样会造成瞬间的超高浓度，使很多药物排泄掉造成浪费。
(四)治疗方案的调整
在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。
四、合理使用抗菌药物预防外科感染
抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但首先应强调综合性预防措施，包括积极的术前准备、严格无菌技术、提高手术技巧、减少创伤和出血，以及一系列围手术期处理原则，切不可把希望都寄托在抗菌药物上。并非所有手术都需要用抗生素，如未合并感染的头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术，无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应证有 ：(1)患者有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；(2)清洁大手术，一旦感染后果严重者，如乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术 ；(3)植入人工材料的手术如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等 ；(4)手术中会发生污染的手术；(5)术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位开放伤。
预防性使用抗生素的目标，适时提供血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际(定植以前)。
预防性使用抗生素的原则是：
1．品种要选好：选广谱杀菌剂，杀菌活性要强，耐药菌株较少 ，毒副作用较少(首选β内酰胺类抗生素)。胸、腹、盆腔手术，应选主要针对G-杆菌的抗生素，如广谱青霉素、第2、3 代头孢菌素等，兼顾 G+ 球菌。涉及口腔、食管和大肠的手术，污染重时宜加用抗厌氧菌(主要是类杆菌)药物(如甲硝唑)。不涉及空腔脏器的头、颈、胸壁及四肢手术，应选主要针对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-菌。
2．剂量要足够：如头孢唑啉 2g，阿米卡星 0.6～0.8 g，1次给予。
3．用药时机要恰当：在细菌污染发生前开始用药，一般在麻醉诱导期静脉滴入。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。
4．应用时间要短：一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。手术之前已发生污染者(如创伤)，手术后 24 h内用药数次可能有益，但也无需连续用药多日
短时间(基本上是一次性)用药的优点在于：(1)避免药物不良反应；(2)不产生或少产生耐药菌株；(3)不引起肠管菌群紊乱；(4)减轻患者经济负担，节约资源；(5)减少护理工作量；(6)可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素。
预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才用抗生索，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟需改正。


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