临床药师初探

临床药师初探

    目前全球的处方药已达万余种，在我国应用的处方药也达7000多种。药物与药物治疗几乎囊括了当代所有的高新技术，临床医师急需相关人员提供大量的专业信息，来正确把握或矫正自己的临床用药。世界卫生组织对加拿大抗生素使用的调查表明，儿外科不合理使用的占63％、儿内科占30％。我国对一家医院的随机调查表明，不合理用药占29.7％，其中抗生素不合理应用占到了50.4％。药物性损害已成为全球居第五位的死亡原因。

    药物与临床药物治疗是综合性的复杂性科学，要求多行业专业人员参与，而一名专业的医师所掌握的知识难以承担。国外的一项研究报道表明，单纯的医师组和有药师参与的治疗组，在相同的条件下，后者不仅使住院日和费用都有所下降，而且使药物不良事件的发生率下降了66.35％。药师参与临床治疗，成为世界卫生组织和国内外药学界专家的普遍呼声。

　　2002年 1月，由国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》已经明确要求医院要建立临床药师制。换句话说，医院的药师要到临床一线去，用自己丰富的药学专业知识帮助临床医生解决临床实际用药问题，为病人的治疗服务。

    何谓临床药师？是指有一定的医学基础知识和临床经验，又受过药学系统教育，在医院深入临床一线，帮助并参与临床医师对病人的药物治疗，实施合理用药，在抢救病人、诊治疑难病人等方面提供药学专业知识与技能服务的药学专业人员。

    可是药师却很难一帆风顺的进入临床。

有以下几方面的原因使药师下临床变得十分艰难：

一是目前的医疗模式是一种以医生为主体的运作模式。诊疗中，医生是权威，药师仅仅是根据医生的处方配药，没有发言权。

二是现行的药学教育比较陈旧，药师医学基础知识学得太少，在临床没法与医生交流，以至于不敢下临床。

三是目前药师本身的素质也不高，一般城市医院的医生至少是本科毕业，而药师，稍微老一点的大都是中专毕业，本科生所占的比例很少。

　　有医院管理者错误地认为，临床药师在医院的收入中没有创造价值，故不予支持。而许多药师自己也感觉到临床药师风险大、责任重，而且与临床医师一样很难出高水平的论文，可是在职称的评审中，论文占有十分重要的位置，所以许多药师不愿到临床，而愿在实验室里工作。

　　其实更深层次的原因是临床药师的职责之一是指导合理用药，可是这与医院增加经济收入多少有些冲突；药师下临床，等于是自己给自己平添了一份工作，如果医院不支持，收入和报酬又得不到合理解决，谁愿意费力不讨好呢！

    实施临床药师制度的根本是国家的政策制度。建立完善的临床药师制度，让临床药师的形象出现在公众的场合，为公众所接受。逐步形成以医生、药师、护士三点为中心的医疗体系。当然作为临床药师本身也应该不断的完善自己使能够被大众所接受，以过硬的技术及综合素质为患者和医护人员所认可。首先临床药师应克服从传统的医疗模式下到新模式转变时的心理障碍。



           思想障碍：政策不重视，医院重医轻药

           解药：自己形象自己树立           

    一直以来，我国的相关法律法规都没有就开展临床药学工作及临床药师的岗位、职责提出相应要求。直到2002年1月，卫生部、国家中医药管理局发布《医疗机构药事管理暂行规定》，才对此做了相应规定，提出逐步建立临床药师制。但由于其内容不够明确、详细和完备，因此在实际工作中很难操作。            

      药师们对于政策的不明确一直多有抱怨，认为即使迈向了临床，自己的工作也体现不出价值、得不到认同。对此，中华医院管理学会药事管理专业委员会倡议：药师们不要一味埋怨领导重医轻药，自己给自己树立形象才是最可靠的方法。该委员会致力于推进临床药师制的建设和对临床药师的培养，主任委员吴永佩教授说，虽然医院目前确实存在重医轻药现象，但是近年来，这种现象正在改善。要让临床药师的价值被社会认同，关键还在于药师自己努力在技术上能真正发挥作用;

      

           思想障碍：指导临床用药或医生助手  

           解药：不是指导者，而是合作者

     如果向药师们提问：“临床药师是干吗的？”十有八九会回答：“是指导临床用药的”。

“这种提法并不妥当。”副主任药师李喜西说，“在许多大医院中，医生的水平相当高，临床药师在大专家面前会胆怯：我怎么有资格去指导他们用药呢？         

      “指导临床用药”的说法，把一些药师自己都吓回去了，这也成了药师不去临床的借口。吴永佩教授说，有的医师也不接受这种说法。整体讲，目前专科医师的用药经验比药师多。药师们需要大量的知识准备。药师缺乏医学知识和直接面向病人的用药经验，说去指导临床，医师们会抵触。         

      又有提法认为临床药师是医生的助手。吴教授也认为不妥：“病人的健康维护要依靠医疗、护理、药学、营养等各方面的专业技术人员共同作战，大家是团队作战。在团队中，医生要负责正确诊断，药师是对病人实施临床药物治疗团队中的一员，是在运用本专业知识参与药物治疗，永远不是指导者、辅助者，而是合作者。”



         思想障碍：临床药师“医师替代论”

         解药：加强临床实践与经验积累

        “既然临床药师强调临床经验，那就让有经验的临床医师来担任好了。”有的医院确实这样实践了，从药剂科主任到临床药师都是医师来担任。

           中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰教授反对此做法。他认为：“在职药师是临床药师最佳来源，不可替代。”            

      曾仁杰分析说，临床医师所受的专业教育，无法承担临床药师深层次的专业知识，临床医师不可以替代临床药师。“医师替代论”属于粗放型医疗现象，粗放型医疗没有更高的质量要求，没有深层次专业知识和技能需求。            

      吴永佩教授认为，医师担任临床药师是学科专业的转变，医师并不掌握药学专业理论与知识，比如药剂学与生物药剂学、药动学与临床药物动力学等。医师来做临床药师不利于医、药、护多学科临床用药监督机制的建立。现在的药师脱离临床，每天忙于事务，对药物和药物治疗知识提升不快。而医师天天与病人、药品、药物治疗打交道，几十年的实践与经验累积成了本专科的医学专家，但往往只是该专科的药物治疗学专家。



           思想障碍：定期参加查房会诊就是临床药师

          解药：临床药师工作全方位

         

      在许多医院中，药师仅仅参加了查房、会诊、病历讨论，就被认为是临床药师了。不仅药师有这种感觉，就连医院管理者也这样认为。从某种程度上说，这样的“临床药师”成了粉饰医院管理水平的摆设。         

      吴永佩指出，药师定期参加查房、会诊绝不等于就是临床药师了，这种观念客观上容易导向“临床药师是指导者”。查房、会诊只是临床药师参与临床用药工作的内容之一。临床药师参与临床要经常化、专业化、专科化，蜻蜓点水式不可取。

          现阶段临床药师应做什么工作？吴教授总结说，临床药师的工作应包括：参与临床药物治疗，帮医师选药用药；参与治疗方案设计，参与日常查房、会诊、病历讨论、提出用药意见、审核医嘱或处方、建议调整用药；查阅资料，为临床提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询服务；对医师、护士、病人、民众宣传合理用药；向病人交待正确用药与安全用药的方法。



           思想障碍：临床药师是“阳春白雪”

           解药：药师临床培养，学会做“人”的工作

           

      李喜西认为，现在对临床药师的定位值得商榷。目前的现状是，只有在大医院，病人到了病情危重得要组织会诊的时候，才有可能见到临床药师。对于普通的药师来说，要成为临床药师也好像遥不可及。           

      李喜西举例说，在英国的社区医院中就有临床药师直接面向病人服务，他们的工作甚至细致微小到为老年病人分装每天要吃的药，教他们吃药的时间顺序。参加此次会议的许多代表认为，目前阶段应该少些争论，多些实践，不同级别的医疗机构的临床药师的工作侧重点会有不同，把工作先开展起来，让药师到临床接受培训，迈出医院药学工作转型第一步。



临床药师工作模式设想：

原则：临床药学不能跟临床医学那样分内外科，如果药师固定下某个临床科室，即专科药师，比如呼吸科药师，那样会往临床医学那边倒的，即使去临床药师的本色，当然药师临床医学知识不能少，但应该更加关注药上，否则就跟个通科医师似的，也不能去抢医师的工作，应该有我们自己工作。

方案：按药理分类：抗生素，激素，特殊人群（儿童、孕妇、哺乳期妇女、老年人，肝肾功能不好的患者）的用药。按这三类分为每个药师设定方向，比如专管抗生素使用的药师、管激素使用的药师，特殊人群用药的药师。象心血管用药，包括非甾体抗炎药影响心血管的，抗癌药等等临床专科用药，在这些方面专科医生在用药上已经有非常深的研究，所以临床药师没有必要设略。应为每个药师配备一台电脑，安一个程序，能让药师看到全院的关于本类药的使用情况，能够浏览病历，各种检查数据，必要的时候药师上临床，本着人道精神的，为病人考虑的，工作的原则应该是防止药害事件的发生，涉及药害的提醒医生，以保证安全，有效，合理，经济。本方向的药师，应系统学习本类药，精通外语，关注国内外本类药的最新动向，不良反应。如果做的好的话，医生会经常请专门药师去会诊，比如难控制的感染，管抗生素的药师有独到的见解，上临床解决；要用大量激素救命的时候也请管激素的专门药师去会诊；应努力使向病人的个体化用药。另外药历应与病例合并，让医生可以看到用药情况，药师也可以看到诊断情况。