遏制细菌耐药 医生和药师该做些什么

目前，耐药菌所致的感染性疾病，不但是广大医生深感头痛的问题，而且也是一个社会问题，引起了学术界及卫生主管部门的高度重视，已经有一系列的政策和措施出台以减缓耐药菌的发生。作为直接与耐药菌正面交锋的临床医生和药师，为减缓耐药菌的产生应该做些什么呢？本文作者是一名在药剂科工作多年的临床药师，他从临床药师的角度就如何看待耐药菌及合理用药以减少耐药菌的发生等方面提出很多颇有新意的观点，值得临床工作者参考。
　　□张建堂

　　正确对待耐药菌及耐药率

　　细菌产生耐药的机理虽然十分复杂，但其根本原因是抗菌药物与细菌长期、广泛对峙的结果，也可以说是细菌在药物的压迫或刺激下，为了生存而产生的一种反应。而抗菌药物与细菌长期、广泛的接触，首先是社会原因造成的，如养殖业中普遍地使用抗菌药物。另外，我国虽然制定了很多抗菌药物用药指南和原则，但因种种原因，医生对抗菌药物还是常常滥用。

　　耐药菌引起的感染治疗起来虽然十分棘手，应引起我们的高度重视，但我们没有必要谈“耐”色变，因为耐药菌是一种变异的细菌，在自然界中竞争力较弱，经过一段时间后可能会自动消亡（或耐药信息消失）。虽然有一些耐药菌会定植到人体内，但一般不会导致疾病——不过这是有前提条件的，这就是不接触或不滥用抗菌药物，否则，细菌的耐药会进一步加强和扩散，特别是滥用抗菌药物后，杀死了敏感的细菌，选择出了耐药菌，使其在占绝对优势的条件下自由繁殖，从而引发严重的感染，这样的后果才真正可怕。

　　另一个是正确对待耐药率的问题。有价值的耐药率的统计资料，是临床医生选用抗菌药物的重要依据，但我们必须正确理解这些资料。比如很多资料显示，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药已达到90%以上，大肠埃希菌对氨苄青霉素的耐药已近100%，阿莫西林、喹诺酮类等的耐药也达到了很高的比率。但我们应当清楚，广谱抗菌药物的抗菌谱是很广的，不是仅对一种细菌有效，而我们统计的耐药率是对某一种细菌而言，这就可能出现某一种抗菌药物对此细菌耐药，而不一定对彼细菌耐药的现象。如金黄色葡萄球菌对青霉素耐药高，而溶血性链球菌对其耐药率就不一定高，大肠埃希菌对氨苄青霉素的耐药率高，而草绿色链球菌或流感嗜血杆菌对其不一定耐药。再者，病原学及药敏试验的标本，大多都来自于住院病人，且一般为反复用药的病人，而使用抗菌药物占大多数的门急诊患者很少做病原学及药敏试验，这就容易使我们的统计资料出现不全面的现象。所以，笔者认为，一些耐药数据方面的资料，仅对住院患者（或院内感染）、久病和反复用药的患者有参考意义，而对门急诊（社区感染）患者参考意义较小。

　　改变几种常见的不良用药习惯

　　临床医生在抗菌药物的使用中，应注意改变以下几种不良习惯。

　　β-内酰胺类药物一日1次给药  β-内酰胺类药物疗效可靠，相对较安全，所以滥用（无指征用药和用量过大）现象比较严重(如头孢唑林说明书中的用量一般为一次0.5克~1.0克，而临床则多见2.0克~3.0克，甚至5.0克~6.0克)。又因该类药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期一般较短（除头孢曲松外），每日需多次（2~4次）给药，这就使其在使用时较为麻烦，故临床上常见一日1次给药。这种不恰当的给药方法，不但不能将细菌杀死，而且可使细菌长期处于亚致死状态，容易产生耐药性。所以该类药物使用时用药间隔要适当，应一日2~4次给药。

　　氨基糖苷类药物用量偏小  该类药物作用比较特殊，除普遍对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好作用外，还各有特点。如链霉素对结核分枝杆菌有强大的作用；妥布霉素、奈替米星、庆大霉素、阿米卡星等对铜绿假单胞菌有较好的作用；大观霉素对淋球菌有良好的作用；新霉素可以作为局部用药……所以这类药物作用较为广泛。但其副作用较大，最常见的有肾毒性和耳毒性，所以医生是既想用，又不敢大胆用，从而出现了用的人数不少，但用量又小的现象。如阿米卡星说明书中要求成人日用量15毫克/千克体重(目前学术界提倡成人日用量可达20毫克/千克体重)，但日用量不超出1.5克，而临床上常见的成人日用量仅为0.4~0.6克，用量明显不足。这种使用方法不但疗效欠佳、副作用大，而且容易产生耐药菌。所以，该类药物的正确用法是不用则已，用则用足，且以一日1次给药为佳。

　　另有一些不合理用药是把该类药物用于门急诊和单纯的尿路感染，或联合用于轻微的感染，这些都不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。

　　氟喹诺类药物使用过滥（特别是滥用于围手术期预防用药）  该类药物属广谱抗菌药物，且价格较低廉，是经验用药时较好的一类药物。也正因为如此，给滥用提供了温床，使细菌对该类药物的耐药率迅速上升。卫生主管部门对这一类药物的规范化应用十分重视，卫生部2008年发布的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确规定，氟喹诺类药物“除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。”

　　无指征用药  目前，最常见的、也最容易改正的是普通感冒、软组织损伤和外科围手术期的预防用抗菌药物。其中外科围手术期一类手术预防用药的比率过高，且术后预防用药的时间过长。有人把术后发热当成延长用药时间的指征，这是十分错误的，因为发热的原因很多，单纯的发热不能作为使用抗菌药物的理由。用循证医学的观念来看，发热是一个孤证，未形成使用抗菌药物的证据链，若要合理使用，必须有其他证据（指征）作为支持。

　　合理使用抗菌药物的策略与方法

　　尽管不合理使用抗菌药物的原因十分复杂，合理使用必须有全社会的参与，大家共同努力，但作为医生和临床药师，我们必须为合理使用抗菌药物及减缓药物耐药尽到我们的义务和职责。

　　首先要深刻理解《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握权威的用药指南，熟悉药物说明书及相关的法律法规，只有这样才能宣传、引导和使用好抗菌药物。

　　其次，必须重视病原学检验及药敏结果。病原学检验及药敏测试是目前准确使用抗菌药物的重要依据，但我们的标本送检率还不高，临床医生一定要改变观念，在思想上要重视这项检验。同时为了保证检验的准确，提倡连续采集标本2~3次。笔者建议卫生主管部门制定相关规定，对无检验条件或不重视这项检验的医院，限制其使用特殊的抗菌药物（如万古霉素、替考拉宁、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、两性霉素、伊曲康唑等），这样才能起到更好地保护这些药物的作用。

　　第三，重视会诊。对疑难病人一定要积极组织会诊。因为医药知识更新较快，任何一个医生都不可能掌握全部的最新的知识。会诊可以集思广益，取长补短。特别是临床药师要积极参与会诊，发挥在药学知识上的特长，为医生优化治疗方案、减少不合理用药起到参谋的作用。

　　第四，停药。对反复更换使用抗菌药物仍无效的病人应停止使用抗菌药物。停药的目的有二：一是观察，二是放弃。观察的目的是进一步明确诊断，便于病原学检验，便于区分药物不良反应（或副作用）与疾病本身的症状，以便制定更合理的用药方案。放弃不是抛弃病人，而是对一些明知不可治愈的疾病，放弃或改变一下我们的治疗目的。如对一些老年垂危病人、癌症后期病人、慢性基础性疾病已严重恶化的病人等，治疗的目的不再是治愈疾病，而是延缓病人的生命和减少病人痛苦。如果一味地过度治疗，不但给病人家属带来经济负担，给病人带来痛苦，而且也容易产生医患纠纷。所以，对这一类病人，医生一定要把病情向病人家属讲清楚，以取得病人家属的理解和支持。这样不但可以节约医疗费用，减少医患纠纷，更重要的可以减少耐药菌的产生，有良好的社会意义。同时建议卫生行政部门，对无治疗价值的病人停止使用抗菌药物时，要有一个原则性的规定，以便医生执行起来更有依据。

　　（作者为河南省三门峡中心医院药剂科主任）

甭管医生的态度如何， 药师应持久的宣传合理用药的必要性和重要性！