本人做的几个病例分析，望各位同行不吝赐教

剖宫产：
患者女，30岁，已婚，住院号：154347，因“停经41周，阴道流血流水30分钟，无腹痛”于2011-10-29入院。
孕妇平素月经规则，LMP2011-05-15，EDC2011-10-22。早孕反应不剧，孕4月始自觉胎动至今，孕期无毒物、X放射线等接触史。孕18+周首次产栓，定期于我院孕检10次，孕中晚期无头晕，眼花，水肿等不适。今因停经41周，阴道少许血性分泌物及流水30分钟，无腹痛自行来院。精神胃纳睡眠好，二便正常。
体查：T36.8℃，P80bmp，R20bmp，BP120/80 mmH，WT 66.5kg。
初步诊断：
1、孕1产0宫内孕41周LOA活胎先兆临产，
2、胎膜早破
最后诊断：
1、孕1产0宫内孕41周LOA活胎先兆临产，
2、胎膜早破
3、持续性枕后位
4、相对头盆不称
5、脐带绕项1周
治疗计划：
1、        完善各相关检查；
2、        密切观察产程进展及胎心变化，及时处理产科并发症；
3、        新法接生；
4、        产后预防感染及促进子宫收缩治疗；
5、        母婴同室，指导母乳喂养成功。
手术名称        子宫下段剖宫产
手术时间        2011-10-30 10:00-11:07        出血量(ml)        约250ml
术前用药情况        阿托品0.5mg im
苯巴比妥 0.1g im
临床药物治疗：
1、注射用头孢孟多酯钠  1.0g iv drip bid  30/10-01/11  执行时间：11:21
2、酚磺乙胺注射液 2.0g iv drip qd   30/10-01/11
3、缩宫素注射液   20U iv drip qd   30/10-01/11
4、复方氨基酸注射液（18AA） 250ml iv drip qd  30/10-04/11
5、5%GS 500ml      iv drip qd  30/10-01/11
    维生素C 2.0g
    维生素B6 0.2g
分析总结：
一、抗感染药的使用：
1、剖宫产一般建议使用第一代头孢菌素作为预防手术感染用药，但本病例中考虑到患者胎膜早破，存在感染的风险，所以选用对大多数革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用，对革兰阳性厌氧菌亦有良好的抗菌作用的头孢孟多作为治疗用药，同时考虑到头孢孟多对厌氧菌亦有良好的抗菌作用，故可不予甲硝唑；
2、头孢孟多为时间依赖型抗生素，本病例中将一日量分2次给药，这样可使药物在体内的有效浓度能保持在MIC以上，以达到最佳的疗效。
3、用药时机的把握有待商榷，建议在术中（脐带结扎后）即开始使用，术后用药时机太晚，效果差（胎膜早破，属治疗用药？用药时机是否得当？）；
二、止血药的使用：
1、酚磺乙胺可降低毛细血管通透性，使血管收缩，主要用于多种手术前后的出血；
2、大剂量缩宫素可引起子宫强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用，与酚磺乙胺可起协同作用。
三、营养药的应用：
患者01/11已经可半流饮食、胃纳可，是否应该继续应用复方氨基酸注射液（18AA）有待商榷。
阑尾炎：
患者男，32岁，已婚，住院号：150525，因“右下腹疼痛5小时，伴恶心呕吐”入院。
现病史：5小时前无明显诱因出现脐周及右下腹疼痛，腹痛呈持续性钝痛，无放射，无畏寒发热，感恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，呕吐后腹痛无缓解，发病以来精神可，小便解，大便未解，其余一般情部无异常。
辅查：WBC 12.3*109/L  N 81.5%
初步诊断：急性阑尾炎
最后诊断：慢性阑尾炎急性发作
诊疗计划：1、完善各项检查    2、手术治疗
手术名称        阑尾切除术
手术时间        2011-04-06 17:30-18:15        出血量        约20ml
术前用药情况        阿托品0.5mg im
苯巴比妥 0.1g im
临床药物治疗：
1、注射用头孢孟多酯钠  2.5g iv drip qd  6/4-9/4 执行时间：6/4 18:30
2、注射用奥美拉唑 40mg iv drip qd  6/4-8/4
3、复方氨基酸注射液（18AA）500ml iv drip qd  6/4-8/4
4、5%GS 500ml      iv drip qd  6/4-8/4
    维生素C 2.0g
    维生素B6 0.2g
5、5%GS 500ml      iv drip qd  6/4-8/4
    氯化钾注射液   15ml
分析总结：
1、抗感染药的使用：
（1）阑尾炎及其并发症的常见病原菌为肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、沃氏嗜胆菌，厌氧革兰阳性菌，本病例选用抗菌谱覆盖了大多数革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和革兰阳性厌氧菌的头孢孟多，故可不加用甲硝唑；
（2）抗感染的使用时机：建议在术前0.5~2小时开始使用以便使手术部位抗菌药物有效浓度能覆盖整个手术期而达到预防手术污染的目的，术后用药时机太晚，预防效果差；（是预防用药还是治疗用药？本人拿捏不准，患者血象WBC 12.3*109/L  N 81.5%，这应该阑尾炎引起的吧，如果是阑尾炎引起的，那么切除了阑尾，去除了炎症的病灶，似乎就没有治疗炎症的必要了——望各位不吝赐教！）
（3）头孢孟多为时间依赖型抗生素，建议将一日量分2~3次给药，使药物在体内的有效浓度能保持在MIC以上，以达到最佳的抗感染疗效。
2、护胃药的使用：
奥美拉唑为质子泵抑制剂，能特异性作用于胃壁细胞质子泵所在部位，抑制H+—K+.ATP酶活性，使胃液中的胃酸量大为减少，可预防手术禁食期可能引起的应激性溃疡，8/4患者已经可半流饮食，胃纳可，故予停用护胃药。
3、肠外营养药的使用：
8/4患者已经可半流饮食，胃纳可，故予停用肠外营养药。
腹股沟斜疝：
患者 男，3岁，住院号：152146，因“反复右腹股沟区可复性包块4+月，不可回纳10天”入院。
现病史：4+月前无意发现右腹股沟区出现一约核桃大小包块，安静休息后可消失，之后反复发作多次，每次发作于哭闹或站立时出现，均可于平躺或用手按后还纳入腹；10天前包块空出不能还纳入腹，无持续哭闹，无呕吐，无腹胀，为求诊治入院，。病程中精神状态好，无咳嗽，便秘，排尿困难，纳差等。
专科情况：右侧阴囊见一约4×3×2cm大小包块，呈带蒂柄梨状，表面无红肿，质软，光浓无结节，透光实验阳性；不可还纳入腹，肝脾未扪及肿大，腹部叩呈鼓音，肝肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音3次/分。
初步诊断：右腹股沟斜疝
最后诊断：1、右腹股沟斜疝  2、右侧精索鞘膜积液
治疗计划：完善相关检查，择期手术。
手术名称        右侧腹股沟斜疝高位结扎术
手术时间        2011-07-07 08:45-10:30         出血量(ml)        约10ml
术前用药情况        阿托品0.2mg im
苯巴比妥 0.03g im
临床药物治疗：
注射用头孢孟多酯钠  1.0g iv drip qd  07/07-13/07  执行时间：10:52
分析总结：
1、头孢孟多为第二代头孢菌素类抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，对大多数革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用，对革兰阳性厌氧菌亦有良好的抗菌作用，但作为预防感染用药建议使用第一代头孢菌素如头孢拉定（精索鞘膜积液，是属于治疗用药？）；
2、作为手术预防用药，建议在术前0.5~2小时开始使用以便使手术部位抗菌药物有效浓度能覆盖整个手术期而达到预防手术污染的目的，术后用药时机太晚，预防效果差；
3、头孢孟多为时间依赖型抗生素，建议将一日量分2~3次给药，使药物在体内的有效浓度能保持在MIC以上，以达到最佳的疗效。
4、患者术后体温及血象正常，预防用药疗程过长（07/07-13/07）。

慢性阑尾炎急性发作，阑尾切除术属污染手术，术前已存在感染，术后应用抗菌药物属治疗性应用。
精索鞘膜积液，手术属清洁手术，使用抗菌药物是属于预防性用药。
个人观点，欢迎指正。

楼主好！我给你指出一个错误的知识点，头孢孟多酯不能覆盖甲硝唑覆盖的厌氧菌。1-4代头孢菌素对隔下厌氧菌脆弱拟杆菌等无效。氧头孢类头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺才覆盖硝基咪唑类有效的常见隔下致病厌氧菌。

第二个病例，阑尾炎手术，有必要预防应激性溃疡吗？有过度医疗嫌疑。记得应激性溃疡是在大的创伤 手术时候需要预防的吧；
第三个病例为择期的一类切口手术病例，建议不使用抗菌药物。患者为小儿，如果使用抗菌药物预防感染，不超过24小时。
个人观点，供参考！

剖宫产手术中，胎膜早破，不属于治疗用抗菌药物，属于二类切口预防用，有高危因素，可适当延长预防用药时间（48小时）

学习了，谢谢。评论很不错。

病历:2：属于Ⅱ类切口，可以使用抗生素预防感染，建议头孢孟多酯钠与甲硝唑等抗厌氧菌制剂同时使用，奥美拉唑使用无指症。
病历3：属于1类切口，一般不需要使用抗生素。

想了解一哈。

病历1中抗菌药属于预防性应用，二代头孢合理，但复方氨基酸的应用没有必要。
病历2中抗菌药属于治疗性应用，但术前用一次最好，因为手术切口依然存在的感染的因素。
病历3为一类切口手术，可不使用抗菌药。使用的话应选用一代头孢，术前半小时的一次必用！

学习了，谢谢