2009年一季度病历质量检查情况

2009年一季度病历质量检查情况
                                 文海岸
   根据医院领导的要求，2009年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的保障。现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素1.5 g  ivgtt  qd次/日;注射用头孢他啶   3.0g   ivgtt  q12h；头孢米诺4.0 g  1次/日 ivgtt；头孢唑肟4.0 g  1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g  1次/日 ivgtt；头孢替安4.0 g  1次/日 ivgtt；头孢吡肟3.0g bid ivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次 q12h ivgtt。
3. 用药时间过长
⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。
⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。
4．通用名不规范
⑴个别病历使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如VC、AAco、CDPC、CoA等。
⑷无剂型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液做溶媒。
6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司琼氯化钠注射液50ml、替硝唑100ml、奥硝唑100ml等。
7. 切皮前选药不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地酸。
8. 个别病历切皮前0.5-2h内没用抗菌药物。
9.单次剂量过大、超常规日剂量：如头孢替安4.0 g  2次/日 ivgtt。
10. 更换药品无依据。
11. 有配伍禁忌：如维生素C与维生素K合用、维生素C与维生素K、胰岛素合用。
12.  无指征用药：如颈椎病用美洛西林。
13．用药起点高。
14. 用药档次偏高：如胸骨骨折内固定术用头孢米诺、乳腺肿块切除术用头孢米诺。
15.清洁小手术，联合用药不合理：头孢替安联用亚胺培南西司他汀。

“注射剂用“针”表示”，这也点出来呀，我单位采用电脑处方，药品字典我一手包办，多用“针”表述注射剂，惭愧
建议作为内部通报点出具体病历号，针对性更强些，如果有顾虑提出时间等亦可。泛泛而谈医师总以为于己无关，接受改正的几率就低些了。若为应付检查，就更不能把真的做得跟假的一样——看得出来是真的，可如果做假，是不是也很容易呢

对处方点评点不合理应用，更应该知道是“谁”在不合理应用，才能够持续改正。括号内容医生姓名+病历号或处方号，如：
霰粒肿伍用四联抗菌药：头孢克洛缓释胶囊、诺氟沙星眼液、金霉素眼膏、利福平眼液（周xx2986），利福平拮抗诺氟沙星作用。
角膜炎伍用四联抗菌药头孢克洛缓释胶囊、庆大霉素针、金霉素眼膏、妥布霉素眼液（兰xx7058），庆大、妥布霉素同为氨基苷类抗生素，抗菌谱相近。说明书:妥布霉素与其他氨基糖苷类合用或先后连续局部或全身应用，可增加耳毒性、肾毒性以及神经肌肉阻滞作用。
肺炎用头孢曲松钠粉针(Ⅱ)、阿莫西林钠粉针(Ⅰ)（陈xx6166）。抗菌谱相近，头孢曲松钠长效，一般感染不须伍用其他抗菌药。
肺部感染用头孢克洛缓释胶囊(Ⅰ)、红霉素肠溶片(Ⅰ)（兰xx3873）。两药对肺炎链球菌、金葡菌、金葡菌（甲氧西林敏感）治疗作用相同，诊断也不规范。
冠周炎用头孢曲松钠粉针(Ⅰ)（李xx6634），档次偏高，不符合抗菌药选药原则。

处方中容量不能代替含量，有具体规定吗？

用法用量中的单次剂量为何不能用容量代替含量:
  1.药品说明书中的剂量(单次剂量)只写药品的含量:如多少g或多少mg。
  2.不同产家或同一产家同一容量所含药品的含量也不一样。如容量为100ml的药品可能含0.5g也可能 含0.25g。
因此，用法用量中的单次剂量不能用容量代替含量。

用法用量中的单次剂量为何不能用容量代替含量:
  1.药品说明书中的剂量(单次剂量)只写药品的含量:如多少g或多少mg。
  2.不同产家或同一产家同一容量所含药品的含量也不一样。如容量为100ml的药品可能含0.5g也可能 含0.25g。
因此，用法用量中的单次剂量不能用容量代替含量。

检查中发现院病历存在问题时，当时就反馈给各临床科室的的医师。上报的材料中临床每个科存在的具体问题已点出。这篇“2009年一季度病历质量检查情况”只是原文的缩写

  我们的目的使医师逐步改进问题，如果点医师名字，有可能对我们下临床不利。