2012 ASCO临时临床意见：PSA筛查前列腺癌

根据美国临床肿瘤学会(ASCO)发布的暂行临床意见(PCO)，在个体化分析的基础上，应当将男性的预期寿命作为判断前列腺特异性抗原(PSA)筛查是否合理的依据。

       具体而言，对于预期剩余寿命不足10年的男性，ASCO同意2012年5月美国预防服务工作组(USPSTF)指南的建议，即PSA筛查的风险大于收益(Ann. Intern Med. 2012年5月22日提前发表)。而对于预期寿命较长的男性，ASCO专家组共同主席Ethan Basch博士建议，“临床医生应当与患者讨论PSA筛查是否合理。PSA筛查可能挽救生命，但也伴随危害，包括不必要的活检、手术或放疗及其所导致的并发症”。ASCO专家组还建议，尽可能用平实的语言描述相关信息，以便于医生和患者讨论PSA筛查的风险与收益。

       计算预期寿命的依据是多方面个体因素和情况。这部PCO举例提到了1种预期寿命计算器，但ASCO专家组并不认为任何1种计算器优于其他计算器。

       对年轻男性PSA筛查的态度有别

       美国纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心的Basch博士在接受采访时说，ASCO专家组实质上采用了与USPSTF相同的数据。在所涉及的筛查研究和治疗研究中，PSA筛查结果阳性的男性受试者被随机分组，接受前列腺手术或密切观察。ASCO专家组中包括了来自肿瘤内科、泌尿外科、放射肿瘤科和统计学等多学科的专家，尤其关注亚组分析和统计学问题。“对于老年人或预期寿命较短者，我们目前的建议与USPSTF相同。但我们对年轻人的意见存在分歧，对这一人群的研究结果较复杂，PSA筛查的风险和利益很接近。ASCO专家组最终判定，年轻人接受PSA筛查的风险-收益平衡取决于个人观念和选择，因此必须由患者及其医生进行个体化评估，并且双方均应充分了解科学准确的决策工具。”

       USPSTF官员强调双方相似点

       虽然USPSTF的推荐意见在美国泌尿学会(AUA)年会上受到了泌尿外科医生的抨击，而且美国医学会的代表也在会议上表达了相似观点，但USPSTF共同副主席、密苏里大学的Michael L. LeFevre博士指出，ASCO更多地是赞同而非否定这部有争议的指南。“ASCO得出的结论是收益不大于危害，即使对于预期剩余寿命不足10年者，也只是说‘益处可能不大于危害’。两部指南的相似之处在于，任何人接受PSA筛查都必须以充分了解各种选择的利弊为前提条件。”

       USPSTF尝试每5年更新1次指南，但如果有重要研究发表(例如在当前这种情况下)，就可能提前更新指南。Lefevre博士指出，2项主要研究尚未发表：PIVOT(前列腺癌干预与观察对比试验)可能不足以推动指南更新提前，而PROTECT研究“则足够大，我非常期待它能对我们如今遇到的问题给出答案”。

       2项试验对于ASCO意见至关重要

       PCO是ASCO力图以循证方式对临床肿瘤领域新数据迅速做出反应的产物，其目的是“在可能改变临床实践的重要研究数据发表后，及时提供临床方向指导”。在这部PCO中，作者采用了美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的综述，而这也是USPSTF审查的依据。

       在所涉及的5项随机对照试验中，ASCO专家组认为只有2项具有足够的质量。PLCO(前列腺、肺、结直肠和卵巢癌)筛查试验涉及76,685名年龄55~74岁的男性，结果显示每年接受PSA筛查者和接受常规处置者第7年时的总死亡率和前列腺癌特异性死亡率均相似。不过，常规处置组有半数受试者也接受了PSA筛查(J. Natl. Cancer Inst. 2012;104:125-32)。而多中心的ERSPC(欧洲前列腺癌筛查随机研究)试验涉及182,160名年龄50~74岁的男性，结果显示年龄55~69岁、每4年接受1次PSA筛查者第9年时的前列腺癌特异性死亡率(而非总死亡率)降低20%，且这一结果维持至第11年(N. Engl. J. Med. 2009;360:1320-8)。对ERSPC瑞典中心的亚组分析涉及20,000名随访至少14年的男性，结果显示PSA筛查组的前列腺癌特异性死亡率减低了多达56%(Lancet Oncol. 2010;11:725-32)。

       AHRQ系统综述报告称，在PLCO试验中经过4轮筛查，与PSA筛查相关的假阳性率为12.9%，在1个ERSPC中心经过3轮筛查后，与PSA筛查相关的假阳性率为12.5%。在PLCO试验中，与诊断性评估(包括活检)相关的危害涉及感染、出血和排尿困难(68次事件/10,000次评估)。在1个ERSPC中心，在5,802次活检后报告的危害包括发热(3.5%)、尿潴留(0.4%)、因前列腺炎或尿脓毒症而住院(0.5%)，以及活检后3天仍有血尿(22.6%)和血精(50.4%)。

       “重要的是要认识到，通过在研究中和在临床上调整筛查策略、治疗策略、检测方法，以及采取不同长度的随访，可以明显改变PSA筛查的风险收益比。”Basch在接受采访时强调：“只有当临床医生准备好与充分知情的患者共同讨论和制定决策时，才能够进行PSA筛查。”

       Basch博士无利益冲突披露，但有1名专家组成员Andrew Vickers博士承认与葛兰素史克和Genomic Health之间存在经济联系。