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与卫生部2009年38号文存在差异
二级综合医院评审标准（2012年版、卫办医管发〔2012〕57号）实施细则
三、单病种质量指标
（五）剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。
CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。 ☆
CS-1.1 剖宫产指征 a、符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名称） b、孕妇及家属、授权委托人要求。
CS-1.2Apgar 评分：胎儿娩出 Apgar 评分的分值：是评价胎儿的重要指标，无窒息 8-10分，分轻度窒息 4-7 分，重度窒息 0-3 分。
CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。 ☆
CS-2.1 术前预防性抗菌药物的种类选择。
择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。
CS-2.2 在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。
预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h。
CS-2.3 手术超过三小时加用抗菌药物一次。
若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。
CS-2.4 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72小时。CS-3.再次手术指证。
剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。
CS-4.评估产后出血量。
胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。
CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。 ☆
（l）产妇的并发症：产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。
（2）新生儿并发症：新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疸、肺透明膜病变、其它并发症。
CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。
剖宫产术的健康教育：母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。
CS-7.切口愈合：II/甲。
CS-8.术后 7 天内出院。
CS-9.住院费用。
CS-10.患者对服务满意程度评价。
请剖宫产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院后一周内进行电话随访。
（六）围术期预防感染（PIP）PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 ☆
按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、 抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
PIP-2 预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用 ☆
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前0.5～2小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
PIP-3 手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500ml 者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。
PIP-4 择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。☆
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节臵换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合
选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃刀手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。
适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：
1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2. 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。
3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4. 剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5. 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6. 阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。
7. 乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
第三节 单病种质量指标
（五）髋关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-3 81．51-52）、膝关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-3 81．54）Ｈ/Ｋ-1实施手术前关节功能评估的时间与结果
髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。
Ｈ/Ｋ-2预防性抗菌药物选择与应用时机
遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂，无并发感染者术后96～120小时内停药（4-5d）。Ｈ/Ｋ-3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间
手术后深静脉血栓形成与肺栓塞是危及生命的严重并发症，遵照《人工全髋、膝关节置换术 ＤＶＴ方案》规范使用药物预防。
Ｈ/Ｋ-4手术输血量
单侧手术输血量小于400ｍｌ，评价手术操作出血与补充血液情况。
Ｈ/Ｋ-5术后康复治疗的时间
评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定。
Ｈ/Ｋ-6手术后并发症发生的时间
手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。
评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治疗不及时，而增加术后康复的难度。
Ｈ/Ｋ-7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机
为患者提供在髋、膝关节置换手术前、术后与出院时的健康教育。
Ｈ/Ｋ-8切口Ⅰ/甲级愈合
一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/甲级愈合。
Ｈ/Ｋ-9患者住院天数与住院费用
缩短术前住院日、无并发症患者住院21天内出院。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
Ｈ/Ｋ-10患者对服务满意度评价结果（附件7-1）
（六）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ（ＩＣＤ9-ＣＭ-3 36．1）
ＣＡＢＧ-1实施手术前风险评估的时间与结果
实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。
ＣＡＢＧ-2符合手术适应证与急症手术指征
根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应证与急症手术指征。
ＣＡＢＧ-3使用乳房内动脉
选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤，关系到手术重要质量，左乳房内动脉（左胸廓内动脉）术后十年通畅率可达95%，应优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁路血管。
ＣＡＢＧ-4预防性抗菌药物选择与应用时机
遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂，无并发感染者术后96～120小时内停药（4-5d）。
ＣＡＢＧ-5术后活动性出血或血肿的再手术时间
术后活动性出血或血肿再手术是手术质量的体现，应采取有效预防措施。
ＣＡＢＧ-6手术后发生并发症的时间
采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症，同样是围术期质量管理的重要体现。
ＣＡＢＧ-7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机
为患者提供在冠状动脉旁路移植手术前、术后与出院时的健康教育。
ＣＡＢＧ-8切口Ⅰ/甲级愈合
一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/甲级愈合。
ＣＡＢＧ-9患者住院天数与住院费用
对于无术后并发症及其他伴随疾病的患者住院21天内出院。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＣＡＢＧ-10患者对服务满意度评价结果（附件7-1）
（七）围术期预防感染（ＰＩＰ）
ＰＩＰ-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
分子：首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数。
分母：Ｉ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。
除外病例：
（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。
（2）有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。
（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。ＰＩＰ-2预防性抗菌药物在手术前一小时内使用
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
分子：手术前1小时内开始使用的例数。
分母：Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。
除外病例：
（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。
（2）有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。
ＰＩＰ-3手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂。
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500毫升者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。
公式一：
分子：手术时间超过3小时追加1剂的例数。
分母：所选范围内手术时间超过3小时的例数。
公式二：
分子：术中出血量超过1500毫升追加1剂的例数。
分母：术中出血量超过1500毫升的例数。
ＰＩＰ-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
公式一：
分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式二：
分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。
公式三：
分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式四：
分子：在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗菌药物的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
除外病例：
（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。
（2）术前24～48小时内接受抗菌药物治疗者。
（3）在手术后2天，被确诊为感染者并行治疗者。
（4）临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。
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