药敏不管用时抗菌素的针对性治疗

  

有时敏感试验涵盖的抗菌药物不够全面，甚至有些实验室不能提供可靠的药敏试验结果，则可根据现有的参考资料，选择适当抗生素进行治疗。总结如下：

1. 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MRCNS）对所有青霉素类和头孢菌素类抗生素都耐药，即使化验报告敏感，也不主张使用，宜直接使用万古霉素。肠球菌对头孢菌素不敏感（头孢硫咪除外），选药时应避免。可用氨苄西林或青霉素。万古霉素最有效，但也有4%～5%的耐药率。

2.在克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌（还有其他细菌）中，部分菌株能产生超广谱b-内酰胺酶（ESBL），对某些三代头孢以及氨曲南耐药，克拉维酸、他唑巴坦等b-内酰胺酶抑制剂可以提高细菌对抗生素的敏感性。也可以选头霉素类抗生素如头孢西丁、头孢美他醇等。因此，当发现克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌等对三代头孢耐药，应想到ESBL，避免再使用或轮换使用三代头孢，可以用添加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，或用氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）。对克雷伯菌可用环丙沙星等氟喹诺酮类，但对大肠杆菌则不宜使用，因为在我国其耐药性已高达50%～60%。头孢西丁对部分病例有效，但可能诱导产生更多的b-内酰胺酶以及引起细菌膜孔变化而对其他抗生素发生耐药，因此临床上使用并不普遍。一般的原则是，发现产ESBL的高耐药细菌，可用添加b-内酰胺酶抑制剂的b-内酰胺类、氨基糖苷类，对肺炎克雷伯菌还可用氟喹诺酮类；重症感染，宜用亚胺培南或美洛培南。

3.能产Amp C酶的菌株耐药性更强，多见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌等，其特征是对三代头孢全部耐药，同时对头霉素类耐药，添加b-内酰胺酶抑制剂也无效。对此类细菌，应避免使用三代头孢（即使体外试验不耐药）、广谱青霉素、氨曲南和头霉素类，也不用添加b-内酰胺酶的混合制剂。最有效的是亚胺培南、美洛培南和四代头孢（头孢吡肟）；也可使用阿米卡星、环丙沙星，但疗效不很可靠。

4.嗜麦芽窄食单胞菌虽然少见，但有增多趋势，已占到外科感染病原菌的2%～3%。它多见于ICU中的严重感染病人，由于其外膜的低通透性（只相当于大肠杆菌的1%～8%）以及产生包括含锌b-内酰胺酶等多种酶，耐药性极强，尤其对碳青霉烯类抗生素耐药。可选用的抗菌药有氟喹诺酮类、复方新诺明、四环素类（多西、米诺），但效果也不稳定。近年发现替卡西林/克拉维酸有较好疗效，细菌敏感率可达72.5%～91%，但其确切的价值尚需更大量的临床观察才能判定。

需要强调的是，在进行抗生素针对性治疗时，决不能简单地按照细菌培养和药敏报告结果对号入座，而要根据病情和病人的特点，对照实验室报告，进行综合分析，抓住重点，选定用药方案。对培养出来的多种细菌，无需也不可能一一顾及。例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌，并不能说明它是病因菌。只有当主要针对G-杆菌的抗生素治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时，才需要对它进行针对性治疗。咽拭子或尿中、痰中、粪便中发现真菌，只是为诊断提供线索，而不是真菌感染的确证，若临床上并无真菌感染的怀疑，不必使用抗真菌药。

临床抗真菌的目的多见预防用药？

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