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2019-10-22 08:12 |
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宠物引起布鲁菌病一例
病历摘要
主诉及现病史
患者男，５８岁，１个月前搬重物时不慎扭伤腰部，未予以重视。后腰痛逐渐加重伴明显活动障碍。
患者在外院骨科住院，腰椎ＭＲＩ提示骨质增生，给予“活血化瘀、 消炎止痛”治疗近 ２０ｄ疼痛无缓解。为排除恶性疾 病，行骨 ＥＣＴ检查示左侧前肋骨质异常活动性病 变，前列腺特异抗原（ＰＳＡ）１２．７３μｇ／Ｌ。因诊断不 明不能排除“骨髓瘤？骨转移癌？”，于 ２０１０年 ５月 ２４日转入我院。
既往史
平素体质较差，无基础疾病， ２个 月前被小猫咬伤过，无牛、羊、猪等家畜喂养或接触史。
入院检查
查体
体温 ３６．２℃，脉搏 ８４次／ｍｉｎ，呼 吸 ２０次／ｍｉｎ血 压 １０５／７５ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。神志清，营养中等，全身 皮肤黏膜无黄染和出血点，颌下、腋下可扪及数个淋 巴结，０.５ｃｍ×０.５ｃｍ～０.５ｃｍ×１ｃｍ大小，质韧， 无压痛，与周围组织无黏连。双肺呼吸音稍粗，未闻 干湿性音。心脏体检无特殊，肝脾肋缘下未及，腹 水征阴性。左肾区叩击痛（＋），左侧腰大肌压痛 （＋），第 ５～１２胸椎压痛明显，双侧直腿抬高试验 （－），腰椎活动明显受限，双下肢无水肿，神经系统 检查无特殊。
实验室检查
血常规：ＷＢＣ７.６９×１０ ９／Ｌ，Ｈｂ１２４ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１６６×１０ ９／Ｌ，白细胞分类未 见明显异常，红细胞沉降率（ＥＳＲ）为５０ｍｍ／１ｈ，尿 液、粪便常规未见异常。尿本周氏蛋白（－），凝血 功能：凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间 （ＡＰＴＴ）、国际标准化比值（ＩＮＲ）正常，凝血酶时间 （ＴＴ）１９.１ｓ，纤维蛋白原（ＦＩＢ）６.１ｇ／Ｌ。肝功能检 查:丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）７７Ｕ／Ｌ，天冬氨酸转氨酶 （ＡＳＴ）２８Ｕ／Ｌ，胆红素和白蛋白均正常，球蛋白：ＩｇＭ ２.２２ｇ／Ｌ，ＩｇＡ４.１８ｇ／Ｌ，ＩｇＧ１９.２３ｇ／Ｌ，β２微球蛋 白３.９４ｍｇ／Ｌ，Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）２６.９４ｍｇ／Ｌ，类风 湿 因 子 （ＲＦ）２３.６Ｕ／ｍＬ，乳 酸 脱 氢 酶 （ＬＤＨ） ２７１Ｕ／Ｌ。抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链 ＤＮＡ（ｄｓＤＮＡ） 抗体、抗可提取核抗原（ＥＮＡ）抗体谱均为阴性。铁 蛋白 ５８１４９μｇ／Ｌ，血清蛋白电泳未见Ｍ蛋白。
辅助检查
胸片：双上肺、左下肺纤维索条灶，左侧肋膈角区局限 性胸膜增厚黏连。Ｂ超：双肾、膀胱、输尿管、前列腺 未见明显异常。ＥＣＧ未见异常。骨髓涂片示增生 活跃，粒、红、巨核细胞系未见明显异常，偶见浆细 胞，形态未见特殊。骨髓活检未见异常。
治疗
患者于 ５月 ２６日开始发热，每日体温最高达 ３９℃以上，发 热前无明显畏寒、寒战，多汗明显，塞来西布可使体 温降至正常，持续数小时后体温又升高。头孢类 ＋ 氨基糖苷类抗生素治疗无效。６月 ２日晚静脉推注 地塞米松 ５ｍｇ后体温在 ３６.５～３７.７℃之间波动， 腰痛略有减轻。
复查肺部 ＣＴ：双肺上叶、下叶可见 小叶间隔增厚，沿小叶间隔见串珠状微小结节影。 纵隔内隆突下淋巴结肿大（约 ２.５ｃｍ×０.９ｃｍ）。 胸椎 ＭＲＩ：第 ９～１２胸椎多发异常信号，转移瘤？ ６月９日实验室报告：血培养布鲁菌属生长。将患者血清进一步送珠海市疾病预防控制中心行平板凝集试验，结果为阳性，确诊为布鲁菌病。以多西环素、利福平、复方磺胺甲恶唑治疗，未再出现发热，多汗症状消失，腰痛及骨痛明显减轻。
确诊
布鲁菌病。
讨论
布鲁菌病是布鲁杆菌感染引起的急性或 慢性传染病，属自然疫源性疾病，主要为接触病畜引起传播，羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。９０年代以来，我国布鲁菌病流行的特征发生了变化，感染人群除职业人群外，老年、青少年、儿童的发病有增多趋势。本病临床表现多样，早期诊断困难，流行病学资料及患者的职业对协助诊断有重要价值。 血、骨髓、脓液等培养的阳性结果为确诊的依据。 确诊后应给予足量、足疗程的抗菌药物治疗，ＷＨＯ 推荐的治疗方案为：利福平（６００～９００ｍｇ／ｄ）和多西环素（２００ｍｇ／ｄ），疗程 ６周。
布鲁菌病临床表现多样，早期不易确诊，除感染科医师外，其他科室医师对布鲁菌病的认识十分有限。首先，在城市生活的人群极少接触羊、牛、猪，但 是家庭宠物却越来越多，宠物可通过咬伤、抓伤、唾 液、排泄物或空气传播将此病传染给人类。本例患者在起病前 ２个月被幼猫咬伤过，此类传染途径少见，国外报道较少。其次，波状热是布鲁菌病最具特征性的热型，但仅占５％ ～２０％，临床上最多见的是弛张热，加上非甾体抗炎药的解热镇痛作用，使热型变得更加不规则，发热的特点对布鲁菌诊断帮助不大。再次，外周的非侵蚀性关节炎是布鲁菌病 的常见并发症，而本文病例则以多发性骨质破坏为突出表现，这使得诊断在一段时间内围绕多发性骨髓瘤和骨转移癌展开。
该患者在首发症状出现1个多月后才开始发热，如果未经血培养明确布鲁菌感染，患者将会承担更重的心理及经济负担。 本例患者的诊治过程提示：（１）对于不能用常 见疾病解释的腰痛、发热等症状，应考虑布鲁菌病的可能；（２）除典型的羊、牛、猪接触史外，宠物也可以成为布鲁菌病的传染源。
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