妊娠期糖尿病：胰岛素用药攻略

妊娠期糖尿病：胰岛素用药攻略

基层医院 2013年3月11日 D21版

文 王建华(山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师)

妊娠期糖尿病分为“妊娠糖尿病（GDM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前无糖尿病，通常发生在妊娠晚期（孕24～28周），随着分娩的结束，大多数患者血糖可逐渐恢复正常；后者在怀孕前即患有糖尿病，怀孕后出现明显血糖波动，如果未加控制，产后高血糖将持续发展。无论是妊娠糖尿病还是糖尿病合并妊娠都属于高危妊娠。 　　由于口服降糖药可引起胎儿发育异常、新生儿低血糖症及乳酸酸中毒，因此，妊娠期糖尿病患者原则上忌用口服降糖药。而胰岛素不仅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不会通过胎盘对胎儿造成不良影响，同时也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响，因此，被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。 　　本文就妊娠期胰岛素应用的几个关键问题做一简述： 　　哪些胰岛素适用于妊娠期糖尿病患者 　　按来源分类，可将胰岛素分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；按作用时间分类，可将胰岛素分为超短效胰岛素类似物（如诺和锐）、短效胰岛素（如诺和灵R）、中效胰岛素（如诺和灵N）、长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素（如诺和灵30R、诺和灵50R）。 　　孕妇不同于普通糖尿病患者，不是所有胰岛素都能用于孕妇。考虑到动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，不主张在妊娠期使用动物胰岛素。此外，由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，也不主张将长效胰岛素用于妊娠期妇女。 　　目前，可用于孕妇的胰岛素主要包括短效、中效人胰岛素以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。此外，超短效胰岛素类似物诺和锐已被证实对母婴是安全的，现已被我国食品药品监督管理局和美国食品药品管理局批准用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰岛素类药物起效快、可于餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生，不失为准妈妈的放心之选。 　　孕妇何时启动胰岛素治疗 　　妊娠期糖尿病患者一旦确诊，首先应调整饮食并适当运动，如果一周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖＞5.8mmol/L，餐后1小时和2小时血糖分别＞7.8和6.7 mmol/L）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮血症、酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则必须采用胰岛素治疗。出现下列情况时更应尽快加用胰岛素将孕妇血糖降到正常： 　　①妊娠早期发现血糖明显升高者。 　　②GDM治疗较晚，如孕32周，胎儿明显大于同胎龄儿者。 　　一般说来，在妊娠期，绝大多数孕前糖尿病和20%～25%的GDM孕妇均须应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。 　　妊娠期糖尿病胰岛素治疗方案的选择 　　【方案1】 　　基础胰岛素治疗：睡前22:00左右皮下注射中效胰岛素（NPH），该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。晚上睡前注射NPH的好处在于能够补充整个夜间基础胰岛素水平的不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。 　　【方案2】 　　餐前短效胰岛素治疗：于三餐前半小时注射短效胰岛素（即R—R—R），分别控制三餐后的血糖水平。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇（临床GDM多见）。 　　【方案3】 　　早、晚餐前预混胰岛素治疗：即R+N—R+N。该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习午餐前注射不方便的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。 　　【方案4】 　　基础＋餐时的胰岛素强化治疗：在三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素（即R—R—R—NPH），这是一种最常用的胰岛素强化治疗方案，绝大多数空腹及三餐后血糖同时升高的孕妇均可采用本方案。须说明的是，NPH的作用维持时间是14~16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射NPH后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，在这种情况下，须补充另一剂NPH以满足全天基础胰岛素的需求（即方案4）。 　　【方案5】 　　五次胰岛素注射替代治疗方案：即R+NPH—R—R—NPH。该方案是除胰岛素泵以外，模拟生理性胰岛素分泌的最佳强化治疗方案。于早晨8:00左右及睡前22:00左右两次注射NPH，可以提供覆盖全天24小时的基础胰岛素，有效控制空腹及餐前血糖；于三餐前注射R，有效控制三餐后血糖。该方案优点：与生理性胰岛素分泌模式最接近。缺点：注射次数多。适应证：妊娠期内生胰岛功能及差、血糖波动较大的脆性糖尿病患者。 　　【方案6】 　　持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵治疗）：这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，适用于： 　　①1型糖尿病患者、2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者； 　　②糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒的抢救期间； 　　③妊娠期糖尿病围手术期。 　　如何设定和调整妊娠期胰岛素的剂量 　　妊娠糖尿病的发生与妊娠时一些拮抗胰岛素的激素（如肾上腺皮质激素、胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等）分泌增多有关，这些激素会削弱胰岛素的作用，导致血糖代谢异常。这种影响随着怀孕周数的增加而增强，因此，在治疗妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠时，妊娠早期胰岛素用量偏少，这与孕妇早期的早孕反应、进食量减少也有很大关系。 　　随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加，用量较非孕期增加2～4倍。产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平迅速下降，胰岛素的用量也会很快下降，多数妊娠糖尿病患者分娩后胰岛功能足够应付正常代谢需要，可以停止使用胰岛素。原有1型或2型糖尿病产妇的胰岛素用量一般会很快恢复到孕前水平。 　　相关链接<<< 　　妊娠期胰岛素使用须遵循的原则 　　妊娠期胰岛素的使用须遵循以下原则： 　　1.从小剂量起始，在无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为0.2～0.6U/(kg·d)； 　　2.胰岛素用量分配：早餐前>晚餐前>中餐前； 　　3.每次调整剂量的幅度为2～4U，距离血糖目标值越近，调整的幅度越小； 　　4.剂量调整应依据总体血糖趋势，而不是单独某一次的血糖数值； 　　5.剂量调整不要过频，每次调整后应观察2～3天判断疗效； 　　6.优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量。 　　值得注意的是，由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，即便血糖不高或不太高，尿糖也可以呈阳性，因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平，如果仅以尿糖加号来增加胰岛素用量，很容易引起低血糖反应。所以，妊娠期糖尿病患者，一定要以血糖水平作为调整胰岛素用量的标准。

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院长临床药师 发表于 2013-3-14  11:13
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妊娠期糖尿病血糖和HbA1c控制目标应为多少？

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