今日遇见一病历，请教如何点评

女 54岁 病历号058945
诊断：头部外伤、右胸外伤、右侧第5-10肋骨骨折、两下肺挫伤、右侧血胸、右侧胸壁皮下积气、两上肺陈旧结核、左膝软组织挫伤、左小腿软组织挫伤、窦性心动过缓
  入出院时间：2013.1.21.13时.14分------2013.2.15.10时.30分
入院情况：
1.        头部、胸部及左小腿外伤3.5小时
2.        查体：左枕部牙痛，未及头皮血肿无颅骨凹陷，双侧前臂瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗。左膝微肿压痛，因疼痛拒绝进一步检查，左小腿青紫压痛，未及骨擦音无骨擦感，活动稍受限
3.        胸部CT平扫及肋骨从建回报：两下肺挫伤，右侧5—10肋骨骨折，移位伴右侧血胸，右侧胸壁皮下积气，两上陈旧结核
4.        全腹CT回报：平扫未见异常
5.        左膝关节正侧位片回报：未见骨折
6.        左胫腓骨正侧位片回报：未见骨折
诊疗经过：车祸中致伤头部、胸部及左小腿，头部、胸部及左小腿疼痛及头晕明显，体征明显，CT助诊，氨溴索氯化钠雾化、静点注射用磺苄西林预防感染、静点肌氨肽苷、赖氨酸氯化钠营养神经，静点喷他佐辛注射液止痛
2.1日夜间发热，考虑上呼吸道感染，利巴韦林0.5g静点。

药物使用情况：
一、抗菌药物使用情况
磺苄西林钠4g        iv  2/日  使用时间1.21--2.2共13天
奥硝唑氯化钠0.5g    iv 2/日  使用时间1.21--1.30共10天
头孢克洛分散片0.5g   po 3/日  使用时间1.24--2.3共11天
哌拉西林舒巴坦3.375g  iv  2/日  使用时间2.3--2.5  用3天  2.7--2.13  用7天   共10天
克拉霉素缓释片1g            po 1/日   2.6--2.14  共9天
头孢克洛缓释片0.375g     po  2月1日临时医嘱
依替米星氯化钠0.3g         iv  2月1日临时医嘱
克拉霉素缓释片14g   2月15日出院带药
二、木糖醇氯化钠使用情况
1.木糖醇氯化钠500ml  肌氨肽苷10ml   iv 1/日   1.21--2.3   14天
2.木糖醇氯化钠250ml   磺苄西林钠4g  iv2/日   2.1—2.14
3.木糖醇氯化钠500ml利巴韦林0.5g  1/日 2.1—2.14
4. 木糖醇氯化钠250ml  哌拉西林舒巴坦3.375g2/日  2.3—2.6   2.7—2.13
    求助：1.这个诊断可以用抗生素吗？（用这么多种绝对错误,如何点评？）
2.病人的诊断没有糖尿病，木糖醇氯化钠如何点评？（1月22日生化报告 3.25mmol/l  钠140.6mmol/l    氯  108.0mmol/l ）   

2.1日夜间发热，考虑上呼吸道感染，利巴韦林0.5g静点。检验回报：病毒感染

病人的诊断没有糖尿病，使用木糖醇氯化钠可以评为：用药指征不明确或超适应症用药。

病程中更换抗菌药理由有无？充分？

1.磺苄西林钠4g iv  2/日 + 奥硝唑氯化钠0.5g  iv 2/日 + 头孢克洛分散片0.5g po 3/日 使用时间1.24--1.30共7天 此处应该属于预防感染用药，遴选磺苄西林不适宜，联用头孢克洛不合理，建议选用以覆盖G+菌为主的广谱抗菌药物，可选用二代头孢菌素。
2.后升级为哌拉西林舒巴坦钠是否有指证？
若患咳嗽严重，上述治疗效果不好，必要时可加用克拉霉素缓释片覆盖支原体、衣原体诊断性治疗，但在加用头孢克洛缓释片不甚合理。
3.多处严重外伤患者，多处于应激状态，会表现为胰岛素抵抗的状态，故适当应用糖醇是没有问题的。

预防外伤感染使用抗生素效果不佳，应做细菌敏感性实验啊，不能滥用啊。

这个抗菌药物品种之多，看不出合理的地方

y1007x 发表于 2013-3-15  18:33
病程中更换抗菌药理由有无？充分？

病例中没有记载，21日查房记录是给予抗菌药物预防感染，到23日没有任何主诉和检查记录就是抗感染了。

liuyangcong 发表于 2013-3-15  19:49
1.磺苄西林钠4g iv  2/日 + 奥硝唑氯化钠0.5g  iv 2/日 + 头孢克洛分散片0.5g po 3/日 使用时间1.24--1.30共 ...

谢谢，病例没有记载病程的变化，可是注明的理由是磺苄西林疗程已够，改为哌拉西林。

      此病例前前后后总共用了6种抗菌药物，使用抗菌药物共25天（不算出院带药）。从楼主所给的信息可知：全程属预防感染，病程记录中未写明充足的理由来说明延长用药的原因、换药原因和三联用药原因。
    首先，选药不合理，根据38号文件，胸外科手术(食管、肺) 应选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松，无需选用奥硝唑。其次，联合用药无指征，联合使用抗菌药物预防感染需有明确指征，病程记录应写明理由。第三，预防用药疗程过长，清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，其总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定，可用3—5天，延长用药时间必须在病程记录中必须写明延长用药的原因。
    关于使用木糖醇氯化钠注射液的问题，说明书注意事项中明确说明：应激状态时容易诱发高血糖，并且每天用量大，增加患者经济负担。
    关于利巴韦林治疗病毒性上呼吸道感染问题，总用药时间14天，疗程也吓人。