三级医院评审资料

目   录

第一部分 三级综合医院评审基本知识问答
一、等级医院评审相关政策问答        1
二、质量管理知识问答        5
三、维护患者权益知识问答        8
四、优质护理知识问答         8
五、“三重一大”知识问答        10
六、院务公开知识问答        10
七、廉政建设知识问答        11
八、感染管理知识问答        11
九、医德医风知识问答        15
十、消防知识问答        16
十一、创建“平安医院”的九点要求        17
十二、患者安全目标的内容        18
十三、资产管理知识问答        19
十四、住院医师知识问答        20
十五、药物管理知识问答        22
十六、医疗核心制度问答        24


第二部分 医疗核心制度
一、医疗安全（不良）事件报告制度        28
二、临床“危急值”报告制度        29
三、抗菌药物使用管理制度        32
四、首诊负责制        34
五、三级医师负责制        35
六、查房制度        37
七、查对制度        41
八、术前讨论制度        43
九、危重病人抢救制度        44
十、会诊管理制度        46
十一、特殊医疗技术临床应用准入制度        48
十二、病历书写要求与制度        49
十三、手术分级管理制度        65
十四、手术安全核查制度        67
十五、病例讨论制度        68
十六、投诉管理制度        70
十七、医疗纠纷处理程序        72
十八、执行医嘱管理制度       
十九、住院患者身份识别、转接与登记制度       
二十、住院患者身份识别制度       

第三部分  附则
一、湖北省卫生厅关于开展湖北省医院等级评审工作的通知        79
二、通城县人民医院2014年“三级综合医院等级评审”活动工作方案        82
三、等级评审相关质量控制指标        93
四、 医疗安全（不良）事件类别        95
五、“危急值”项目及警戒值。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。97

第一部分 三级综合医院等级评审
基本知识问答

一、根据卫生部颁布《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准2011年版》以及《三级综合医院评审标准实施细则2011年版》等编制医院等级评审基本知识问答
填空题：
1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。
2.医院评审的原则是坚持政府 主导、分级负责、社会参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
3. 医院评审：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。     4.医院评审内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等综合评价，评审围绕医院各项工作是否持续改进开展。
5.书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
6.医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
7.现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容，引入追踪方法学开展检查，主要采取系统追踪法和个案追踪法。
8.社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
9.各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
10.医院评审直接判定评审结论为不合格的情况有：经查实在接受评审过程中弄虚作假的、拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的、医德医风和医疗质量安全等方面存在重大缺陷和事故的、48条核心条款任一条不达标的立即终止评审。
11.三级综合医院评审标准实施细则共设置7章73节378条标准与监测指标。各章节中带“★”为核心条款共48项。评审结果表达方式为：A优秀B良好C合格D不合格E不适用（E不适用:是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。
12.评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理:要评定“Ａ-优秀”必须符合ＰＤＣＡ，即有持续改进，成效良好；要评定“Ｂ-良好”必须符合ＰＤＣ，即有制度且有效执行并有检查监管结果；要评定“Ｃ-合格”必须符合ＰＤ，即有制度计划且能有效执行，有相关痕迹资料；要评定“Ｄ-不合格”，指仅有Ｐ或全无，即仅有制度或规章或流程计划，但未执行，无相关痕迹资料。
13.判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要达“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
14.三级甲等医院达标条件是：C级≧90%且B级≧60%且A级≧20%，其中核心条款须满足C级100%且B级≧70%且A级≧20%。
15.卫生部三级综合医院评审标准内容包括：第一章坚持医院公益性；第二章医院服务；第三章患者安全；第四章医疗质量安全管理与持续改进；第五章护理管理与质量持续改进；第六章医院管理；第七章日常统计学评价。
16、新一轮的评审特点：引入新的评审理念和评价方法（如PDCA循环）推进医院持续质量改进，实现全面质量管理；从原来检查注重听汇报、看硬件、查制度转向注重质量持续改进，重视环节质量、过程管理和单病种质量控制，查制度落实的痕迹，体现系统流程和内涵建设。如在现场评价中引入追踪方法学，即追踪病人的整个诊疗过程；在对医院的综合绩效评价中引入疾病诊断相关分组（DRGs），看收治病人的难易程度和复杂程度；在社会评价中开展第三方社会调查，由第三方评价医院服务满意度。

▲名词解释：
1.核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
2. 系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程      3. 个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的过程，并进行评价。     4. DRGs（Diagnosis Related Groups）：称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。激励医院控制费用、保证质量、提高管理水平、加强医疗质量管理、主动降低成本，缩短住院天数。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。

二、质量管理知识问答
    填空题：
1.医院质量管理组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现质量与安全管理和持续改进。
2.医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学装备管理委员会等）。院长是医院质量与安全管理委员会主任委员，各质量相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报。
3. 全面质量管理有三个核心的特征：即全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。
4. 质量管理常用改进方法有：PDCA循环法、品管圈等。
5.质量管理常用技术工具有：检查表、鱼骨图（因果图）、控制图、排列图、散点图、直方图、分层法、头脑风暴法、甘特图等。
名词解释：
1. 全面质量管理：即TQM（Total Quality Management），就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。
2. PDCA 循环法：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P（Plan）表示计划，包括方针和目标的确定；D（Do）表示执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）表示检查，总结执行计划的结果，分清哪些对，哪些错，明确效果，找出问题；A（Action）表示处理，包括成效评价和总结。PDCA循环通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
3. 品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作性质的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，应用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。
4. 鱼骨图：也称为因果分析图或石川图（它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生质量问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
5.检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。
6.控制图：控制图是根据假设检验的原理构造的一种图形方法，是统计质量管理的一种重要手段和工具，用于监测过程质量是否处于控制状态，对过程质量的关键质量指标进行测定、评估，监测并记录，形成图形。
7. 头脑风暴法：又称智力激励法、BS法、自由思考法，是由美国创造学家A•F•奥斯本于1939年首次提出、1953年正式发表的一种激发性思维的方法。在专家群体决策尽可能激发创造性，产生尽可能多的设想，并对提出的设想、方案逐一质疑，分析其现实可行性的方法。
8.甘特图：也称为条状图(Bar chart)。是在1917年由亨利•甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。

三、维护患者权益知识问答
    填空题：
1.病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。
2.诊疗知情同意制度包括：履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。
3.卫生部“三好一满意”活动中“三好”是指 服务好、质量好、医德好，“一满意”是指群众满意。
四、优质护理知识问答
填空题：
1.优质护理的内涵：满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身体舒适；帮助心理调适，保持平衡；取得病人家庭社会系统的整体协调支持；用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。
2. 优质护理服务的目标：满足病人的基本生活需要；保障病人住院期间的安全舒适；保证病人各项诊疗措施切实有效的落实；提高病人对护理工作的满意度。
3.我院2012年优质护理服务的工作目标：巩固优质护理覆盖面。调动广大护士积极性，深入开展优质护理服务工作，确保工作质量。患者对护理服务的满意度争取达到96%以上。
名词解释：
优质护理：“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。加强优质护理服务，提高患者满意度不仅是实践科学发展观和践行全心全意为人民服务宗旨的本质要求，更是改善医疗服务质量，惠及广大患者、实现医药卫生体质改革总体目标的重要措施。

五、“三重一大”知识问答
填空题：
1.“三重一大”包括重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况。
2.重大事项包括：医院发展规划和基本建设；重大改革方案、改革措施；年度工作计划；医院反腐倡廉、行风建设；对外合作与交流等事项。医院学科建设、专业设置及调整；人才队伍建设（包括专业技术职称评聘、人才的引进和培养）和干部队伍建设等。
3.重要人事任免包括：重要干部任免（包括职能部门正科、副科干部，科室主任、副主任，教研室主任、副主任，党支部书记）及重要人事问题和人员奖惩等。
4.重要项目包括：未列入预算资金额度在30万（含30万）元以上的基本建设项目、不动产的购置、大型房屋修缮项目、大宗物资、设备（50万元）采购等；对外合资、合作的重大项目。
5.大额度资金使用包括医院每年经费的预算、决算；融资项目、融资规模和偿还计划；未列入预算30万（含30万）元以上资金使用等。


六、院务公开知识问答
    填空题：
1.质量与安全信息公开包括的主要指标有甲级病案率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、医院感染率、无菌手术切口甲级愈合率等；重大医疗事故争议、医疗事故的处理结果。
3.医院管理制度公开包括医院行政、医疗管理制度。
4.重点部门工作流程公开包括急诊、ICU、手术室、产房、中心供应室等的流程。
5.药事管理公开包括（1）医院药事管理委员会组成及工作开展情况、药事管理规定等；（2）对违法违规药品供应商停止采购其药品情况。
七、廉政建设知识问答
    填空题：
1.行风建设的公开方式有投诉信箱、电话。
2. 廉政建设的公开内容有领导班子建设和党风廉政建设情况。
八、感染管理知识问答
1.全院各类医务人员均为责任疫情报告人。
2.甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似患者，立即向医院感染管理科电话报告并作好报告记录，最迟不得超过1小时，随后补报传染病卡，正常上班时间报医院感染管理科，非正常上班时间通过2999报告。
3.乙类及丙类传染病及其疑似患者，应在12小时内报出疫情报告卡。
4.如发生暴发疫情时，及时电话报告医院感染管理科，由感染管理科报告辖区疾病预防控制中心；未经医院同意，任何人不得向新闻媒体透露疫情。
5.医疗机构发现甲类传染病病人的处理措施：对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。
6.医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。
7.医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。
8.对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。
9.传染病信息报告病种包括：(1).甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2）、乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（3）、丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 (4).其他传染病：省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。
10. 隔离标志有黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
11.卫生部要求医疗机构应当加强耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测目标性监测。
12. 手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
名词解释：
1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
3.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
问答题：
1.如何对不同传播途径的疾病进行病隔离与预防？
在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。建筑布局符合相关规定。
2.预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
①.加强医务人员手卫生。
②.严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
③切实遵守无菌技术操作规程。
④加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用 。⑤ 加强抗菌药物的合理应用。
⑥ 加强对医务人员的教育和培训。
九、医德医风知识问答
    填空题：
1.        医院宗旨：凭良心行医  已疗效说话            
                  为患者分忧 让病人满意               
         
2.医院院训：诚信、仁爱、务实、创新。
3.医院管理思想：关爱员工、病人至上，医教研全面发展。
4.医院服务理念：忠诚履行服务职责 有效增进人民健康（即“四精四心”）。
5.职工获取公开信息的渠道：《党建工作简讯》《附一院简报》《附一院报》、附一院网站，院内各宣传栏和海报栏、职代会，院务公开专栏、公示信息栏、电子滚动屏幕、电脑触摸屏，定期院周会，手机信息、座谈会、情况通报会。
6.收集院内外对医院服务的意见和建议的渠道有：监督投诉电话，网站、意见箱、患者综合服务满意度调查，社会监督员调查意见反馈和座谈会，科室征求患者意见会议、电话回访等。
7.昆明医学院第一附属医院十条禁令是：严禁乱收费；严禁收受“红包”、回扣；严禁对病人、家属刁难、吃拿卡要；严禁推诿病人、延误病人的诊治和抢救；严禁上班时间打牌、下棋、打麻将和玩电脑游戏等不务正业的活动；严禁“搭车”开药、开检查单；严禁科室和个人收取病人现金；严禁“转介”病人；严禁科室和个人向医药产品的厂商索要捐赠；严禁把举办学术会议结余的捐赠款留在科室等。
十、消防知识问答
    问答题：
1.灾害发生后应如何报案？
      ①应保持镇定，拨打119电话。②述明详细灾害地点或附近目标。 ③简述灾情状况。  ④留下电话及地址以便进一步联系。
2.发生火灾时你应注意的事项？
      ①切忌慌乱，判断火势来源，采取与火源相反方向逃生。 ②切勿使用升降设备(电梯)逃生。
③切勿返入屋内取回贵重物品。  ④夜间发生火灾时，应先叫醒熟睡的人，不要只顾自己逃生，并且尽量大声喊叫，以提醒其他人逃生。
3.消防栓使用方法：
      ①打开消防栓箱。 ②延伸水带。 ③转开止水阀。
　　4.干粉灭火器的使用方法？
      ①将安全梢拉开。 ②将皮管朝向火点。  ③用力压下把手，选择上风位置接近火点，将干粉射入火焰基部。
5.医院发生火警，该如何处理？
答：住院部内的所有人员，一旦发现火警，必须立即报警，并迅速采取灭火救援措施。医院领导、消防安全组织的负责人、保卫科人员以及义务消防队员、职工，闻警后必须及时赶赴火场，扑救火灾，并按《消防灭火疏散预案》的要求和分工对人员进行安全疏散。
十一、创建“平安医院”的九点要求是什么？
1.要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。
2.要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。
3.要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。
4.要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。
5.要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。
6.要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。
7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。
8.要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。
9.要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。
十二、患者安全目标的内容是什么？
1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性；
2.保证用药的安全；
3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱；
4.建立临床实验室“危急值”报告制度；
5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；
6.清洁的医疗,符合医院感染控制的基本要求；
7.防范与减少患者跌倒事件的发生；
8.防范与减少患者压疮的发生；
9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件；
10鼓励患者参与医疗安全管理；
十三、资产管理知识问答
    名词解释：
1、医学装备：是指医疗卫生机构中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称。
2、医疗器械临床使用安全事件（不良事件）：是指获准上市的质量合格的医疗器械在医疗机构的使用中，由于人为、医疗器械性能不达标或者设计不足等因素造成的可能导致人体伤害的各种有害事件。
3、高风险医疗器械：是指植入人体，用于支持、维持生命，或者对人体具有潜在危险的医疗器械产品。
4、医疗器械分类：第一类是指，通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械。第二类是指，对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械。第三类是指，植入人体；用于支持、维持生命；对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。
5、放射性同位素：是指某种发生放射性衰变的元素中具有相同原子序数但质量不同的核素。包括放射源和非密封放射性物质。放射源，是指除研究堆和动力堆核燃料循环范畴的材料以外，永久密封在容器中或者有严密包层并呈固态的放射性材料。非密封放射性物质，是指非永久密封在包壳里或者紧密地固结在覆盖层里的放射性物质。
6、急救设备：是指医院内抢救病人的必备常规医疗设备。它包括呼吸机、心电监护仪、心脏除颤器、简易呼吸器、心脏按压泵、负压骨折固定装置、氧气瓶。多功能抢救床、负压吸引器、全自动洗胃机、微量注射泵、定量输液泵等设备。
7、特种设备：是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆。
十四、住院医师知识问答
    填空题：
1.住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立处理本专科常见病、多发病诊疗工作的合格临床医师，特别是为城乡基层医疗卫生机构培养能够胜任岗位要求的全科医师。
2.住院医师规范化培训分专科进行，培训专科由卫生部统一设置。2011年卫生部《住院医师规范化培训标准》征求意见稿中设置了内、外、妇、儿、急诊、神内、全科医学科等18个专科，并规定了各专科的培养细则。不同专科住院医师的轮转计划及培训要求是不同的。
3.住院医师规范化培训内容包括：法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧以及相应的公共卫生等。
4.住院医师过程考核的内容包括：医德医风、出勤情况、临床实践指标完成情况、临床综合能力、参加业务学习活动等方面。
5. “三基”是指基础理论、基本知识、基本技能；“三严”是指严格要求、严密组织、严谨态度。
名词解释：
1.全科医学：又称家庭医学，是整合目前的生物医学、心理学及社会学于一体的综合性临床二级学科，为所有人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务。
2.专科医师培训：专科医师培训是指医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。培训目的是使住院医师达到某一临床专科（包括普通专科和亚专科）所需要的基本理论、基本知识和基本技能要求，成为能独立从事某一专科临床医疗工作的专科医师（普通专科医师和亚专科医师）。专科医师培训过程分普通专科培训和亚专科培训两个阶段。普通专科培训时间为3年，结束后，根据需求，部分住院医师可进入相应的亚专科培训阶段。
十五、药物管理知识问答
填空题
1.放射性药品有防护装置；病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人；.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
2.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
3.发生输液反应时，应该立即停止输液，并对症处理，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
4.发现药品不良事件或不良反应时，应及时报告并记录；医疗机构里的医师、药师、护士都有责任报告；发生严重药品不良反应或药害事件时，由医务部按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；临床药学中心负责对药品不良反应/事件相关信息进行核实、确认，协助各科室填写《药品不良反应/事件报告表》或《药品群体不良反应/事件报告表》，并上报到云南省药监局药品不良反应监测中心，同时收集、整理、归档药品不良反应/事件资料，填写《药品不良反应/事件定期汇总表》，上报质量管理部。
问答题：
1.什么是药品不良反应？
答：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意料之外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、过度作用、首剂效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。它不包括假劣药、药物过量、药物滥用、不依从用药、用药差错和治疗失败所引起的反应。
2.药品不良反应可以分为哪几类？
答：药品不良反应通常按其与药理作用有无关联而分为两类：A型和B型。A型反应又称为剂量相关的不良反应。B型反应又称剂量不相关的不良反应。
3. 什么是药品不良事件？
答：药品不良事件是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。
4. 我院医务人员发现可疑药品不良反应/事件应该怎么办？
答：发现可疑不良反应/事件一般应该及时停用可疑药物并对症处理，查阅相关药品的不良反应信息，再次询问既往史，并应采取有效措施防止药品不良反应的重复发生。同时科室的药品不良反应/事件监测员要详细记录、调查、分析、评价发生的不良反应/事件，并填写或指导填写《药品不良反应/事件报告表》，然后对药品不良反应/事件的关联性做出相应评价并上报临床药学中心，若评价有困难可反馈给临床药学中心备案后由医务部召集专家做进一步的评价。发生药品不良反应/事件的责任报告科室和责任报告人应当在48小时内以电话或院内呼叫中心2999电话等方式报告临床药学中心(2947、2948)。出现死亡、严重伤害病例和群体不良反应/事件（3人及以上）时须立即报告医务部及临床药学中心，并妥善保存原始资料，及时封存相应药品及其包装，然后交由医院指定的专人妥善保管。患者发生的药品不良反应应该如实记录在病历中。
十六、医疗核心制度问答
填空题：
1.医疗安全（不良）事件报告的原则： Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴；Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
2.“危急值”报告形式：发现“危急值”的相关检验检查部门，采取及时电话报告通知相应临床科室的方式为主.
3.“危急值”报告记录：发现“危急值”的相关检验检查部门，与相应接获信息的临床科室均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
4.抗菌药物分级管理制度：医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权
5.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
6.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
7.医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
8.三查八对：三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；一观察：观察用药后的反应。
9.急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，必须于10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。科间会诊：对象为病人病情超出本科范围，需其他专科协助诊治者。受邀科室医师一般应在24小时内完成会诊。
10.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
11.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
名词解释：
1. 医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件
2.“危急值”：是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。









第二部分 医疗核心制度

一、医疗安全（不良）事件报告制度
1.定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
3.医疗安全（不良）事件报告的原则： Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
4.报告程序
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
5.奖罚机制
由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
二、“危急值”报告制度
（一）、“危急值 ”报告的目的意义：
    “危急值 ”（Critical  Values）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的责任心，提高医技工作人员对危急值的识别能力，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据，为患者提供有效、及时的诊疗服务。
（二）、“危急值”报告形式
1.发现“危急值”的相关检验检查部门，采取及时电话报告通知相应临床科室的方式为主；
2.待网络信息平台渠道建立后，同时以网络预警提示报告为辅。
（三）、“危急值”报告记录
     发现“危急值”的相关检验检查部门，与相应接获信息的临床科室均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则，双方必须首先进行复述确认，并在《“危急值”报告登记本》中及时对“危急值”处理的过程和相关信息做记录。
（四）、“危急值”报告程序
1.检查、检验部门：当检验或检查出现“危急值”时，操作者首先立即确认检验、检查仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在复核、确认检验检查过程各环节无异常的同时，及时电话报告临床科室，并将检验（查）结果发出。
2.临床科室：临床科室人员接到“危急值”报告电话后，双方进行复述确认后，应立即通知主管医师或值班医师，并在《“危急值”报告登记本》中做记录；主管医师或值班医师接报告后，结合临床情况采取相应措施，并立即报告上级医师或科主任， “危急值”报告结果和诊治措施应立即在病程中记录，原则上不超过6小时。
（五）、如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查；如复核结果一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。对于同一“危急值”项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验检查部门明确“危急值”报告的时限和次数。
（六）、“危急值”报告制度监督与考核
1.临床、医技科室要认真组织科室人员学习“危急值”报告制度，掌握“危急值”报告项目、“危急值”范围和报告程序，专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的检查，确保制度落实到位。
2.“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入质量考核内容。医务部、护理部等相关职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期进行检查，如发现不按规定执行“危急值”报告制度，将扣相关科室院长责任目标分；未按规定报告（接收）“危急值”，造成严重后果的，按照医院其他相关规定处理。
3.质量管理部将汇总医务部、护理部等相关部门的监督检查结果，定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”报告制度、工作流程及项目警戒值。
三、抗菌药物使用管理制度
（一）、抗菌药物分级管理制度
医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
（二）、抗菌药物使用率和使用强度控制标准
住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（三）、抗菌药物临床应用监测与评估
医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
（四）、临床微生物标本检测和细菌耐药监测
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（五）、抗菌药物处方点评制度
1.医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
2.根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
3.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
四、首诊负责制
1.首诊医师对病人要热情接诊，耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。
2.对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。
3.对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。
4.对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。
5.对患有其他专科疾病的患者，首诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转诊目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。
6.首诊医师须加强与住院部相关科室的沟通。收住患者入院前，应与住院部相关科室取得联系，协商收住病人住院事宜，优化患者入院就诊流程，应优先收住急危重症患者。
五、三级医师负责制
1. 三级医师的岗位职责：三级医师全面负责本医疗小组的医疗、教学、科研、技术培训工作及科室主任授权的行政管理工作。对组内病人的诊疗、病程观察负有全程责任。负责对本组下级医生的业务工作进行培训、指导、监督、检查和考核，做好本组医疗文书质量控制、医疗过程质量控制、服务质量控制和人才培养工作。 完成医院和科室规定三级医师必须完成的各项医疗、教学、科研和技术培训等工作任务，并达到相应考核指标要求。完成上级下达的各项指令性任务。 带头执行，并指导、督促本组医生学习、贯彻《中华人民共和国执业医师法》等国家、政府行政管理部门制定的卫生行政法律、法规和医院制定、颁布的各种医疗规章制度。 对本组危重病人或重大手术或新技术应用等医院规定必须及时或事前应向科室主任请示、报告的事项，负有请示、报告的责任；对下级医师请示、报告的业务工作，负有及时答复、现场指导的责任；对其它治疗组的业务工作，负有协助和协作的责任；值班期间，对全科发生的所有业务问题和医患关系问题，负有及时组织处理、通报和报告的责任。对本组疑难、危重病人进行最后诊断、诊疗方案制定或审查。
2. 二级医师的岗位职责： 在科主任和三级医师领导下，协助三级医师具体负责本医疗小组医疗、教学、科研和下级医师技术培训工作。对组内病人的诊疗、病程观察负有全程相应责任。 在不断提高自身综合素质和业务水平的同时，协助三级医师做好本组医师的业务培训、指导、监督和检查工作，具体负责本组医疗文书质量控制、医疗过程质量控制和服务质量控制。 在完成自身工作的同时，具体负责指导一级医师、轮转医师、进修医师进行临床诊断、治疗和特殊诊疗操作。认真执行《中华人民共和国执业医师法》等国家、政府行政管理部门制定颁布的卫生行政法律、法规和医院制定、颁布的各种医疗规章制度，经常检查本组的医疗质量，严防差错事故发生。对本组疑难、危重病人，负有向本组或值班三级医师及时报告病人病情变化、请示相关治疗问题的责任；对下级医师请示、报告的业务工作，负有及时答复、现场指导的责任；对其它治疗组的业务工作，负有协助的责任；值班期间，对全科发生的所有业务问题和医患关系问题，负有及时处理和报告的责任。
3.一级医师的岗位职责： 在科主任、三级医师和二级医师领导下，具体负责分管病人或门诊的医疗、教学、科研工作。对分管病人的病情了解、病程观察和初步诊治负有全程责任。 不断提高自身综合素质和业务水平，协助二级医师完成本组进修、实习医生的业务培训、指导、监督和检查工作。 具体做好分管病人或门诊的医疗文书质量控制、医疗过程质量控制和服务质量控制工作。对分管病人病情和诊疗情况做到心中有数. 认真执行《中华人民共和国执业医师法》等国家、政府行政管理部门制定颁布的卫生行政法律、法规和医院制定、颁布的各种医疗规章制度，经常检查分管病人的医疗质量，严防差错事故发生。 对分管的疑难、危重、急诊病人，负有向本组或值班二级医师及时报告、请示相关治疗问题的责任；对自身技术水平不能完成或按规定一级医师不能独立进行的操作，负有向上级医师请示、报告及请求帮助的责任；对其它治疗组的业务工作，负有协助的责任；值班期间，对全科发生的所有业务问题和医患关系问题，负有及时处理和逐级报告的责任。 对分管的病人，负有初步诊断、提出诊疗建议并落实上级医师诊疗指示的责任
六、查房制度
（一）、院长查房制度
1．院长查房的目的：①了解和分析现状、找出存在的医疗、服务等质量问题。②分析产生质量问题的原因和影响因素。③找出影响质量的主要环节。针对影响质量的原因和环节，研究对策，制定措施。提出改进计划，预测实际效果。
2．院长查房的内容和方法：①每月确定半天为院长查房时间。由院务部负责召集和组织。参加人员包括：院长、副院长、书记、副书记，院务部、党委办公室、医务部、护理部、人力资源部、后管处、设备处、保卫科等职能科室负责人。②每次以一个临床科室或医技科室为单位，以临床科室查房为主。查房时主要听取科室（部门）工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作。③为科室解决存在的问题和困难。
3．院长查房的准备工作：
在院长查房前一周在各分管副院长的领导下，由各职能部门根据分工进行各项预查工作：医务部负责科室质量管理（包括基础质量、环节质量、医疗文书书写质量）、医保政策执行、医院感染预防与控制、肿瘤和传染病报告及医疗安全管理预查。护理部负责护理质量及消毒隔离预查。科技教育部负责科研质量及三新项目预查。人力资源部负责人力资源配置预查。保卫科负责医院安全管理预查。总务处负责后勤服务质量预查。设备处负责仪器设备维护和完好情况预查。信息中心负责医疗信息统计及分析。精神文明办公室负责医德医风预查。财务部考核办负责考核指数和综合效益预查。
4．院长查房程序和内容：
（l）查看病人诊疗质量，随机选择l—2例病例。具体程序如下：①一级医师报告病历（包括简要病史、检查、提问、讲评）；②二级医师对病例的分析（提问、检查、答辩）：③三级医师对病例诊疗情况进行归纳小结。
（2）由院长、业务副院长、医务部主任、护理部主任、门诊部主任及其它专家教授对病例诊疗质量进行现场评分。
（3）科主任、护士长汇报工作、要求、简明、扼要，条理清楚，主要内容如下：①周期内（可以季度为单位）医疗指标完成情况：②周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析；④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。
（4）汇报预查报告：由各职能部门汇报预查结果及分析，给予综合评价。
（5）院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。由四个方面内容组成：①质量改进课题；②质量改进目标；③针对质量改进课题的对策和措施；④继续进行质量循环管理的要求。
（二）、三级医师查房制度
1．科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房不少于2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划：决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊，抽查病历和其他医疗文件书写质量。结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，分析病例，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法，讲解有关重点疾病的新进展，帮助提高下级医师的业务水平；经常关心和参加危重病人的抢救工作，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
2．主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。
3．住院医师每日对经治病人至少2次查房。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师检查病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断及治疗情况；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特殊检查医嘱和给予的临时医嘱；记录相关资料；了解病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
4．科主任、主任医师（含副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。科主任、主任医师（含副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；主治医师查房时，往院医师、实习医师、进修医师参加。
5．各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。
6．上级医师查房时，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
7．查房时应注意保护性医疗制度，对预后不良的疾病，或对病人有精神刺激的情况，不应在病人面前谈论。但对上述病情必须向家属讲解清楚。
七、查对制度
1.临床科室查对制度
（1）.严格执行三查八对一观察：三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；一观察：观察用药后的反应。
（2）.医嘱经查对后方可执行，护土执行医嘱后签名，医嘱不明要问清（口头医嘱，医嘱不全，不签名，未注明时间、剂量、用法），否则不予执行；
（3）.抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。抢救后
应督促医师及时补医嘱，对使用急救药或毒麻药时必须经二人核对后再执行；
（4）.清点药物时和使用药品前，要认真检查药品的质量、标签、有效时间和批号，如安瓿有裂缝或瓶口松劲不得使用；
（5）.给药前应注意询问患者有无过敏史。对药物过敏实验结果二人核对签名。给多种药物时要注意查看有无配伍禁忌；
（6）.无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间的有效期及物品质量和数量；
（7）.输血前需经二人核对（对病人血型的原始报告单与住院号，血瓶标签，献血员的姓名、血型、交叉配型结果、采血时间及血液质量）等无误后方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，血瓶（袋）一定要保留到病人输血后24小时无反应才能处理。
2.手术室查对制度
（1）.接病人入手术室时，巡回护士要认真查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关带入资料如：病历、X线片等的准备情况；
（2）.手术前再次查对手术病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，杜绝差错的发生；
（3）.严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度；
（4）.手术操作所用的一切无菌物品，需认真核对灭菌的时间、灭菌效果指示剂，证明已达到无菌效果方可使用；
（5）.凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称；
（6）.用药与输血应按临床科室查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神疾患特殊药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后方可使用。
3.供应室查对制度
(1).准备消毒器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度；
(2).发器械包、无菌物品时，要认真查对名称、数量及灭菌日期；
(3).收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁、浸泡消毒处理情况；
(4).灭菌时应查温度、压力、时间，灭菌后应查灭菌效果指示剂及消毒包有无破损、潮湿情况，达到要求后方可发出；
(5).一次性物品发放前应做好质量检测工作，严格把好质量关，定时收集科室对一次性物品使用后的意见，有问题及时解决。
八、术前讨论制度
1．对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属书签字的手术申请报告，如实填写《重大高危手术申报表》，报医务部审批后方可进行手术。
2．对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。采用新手术前必须先进行动物试验或尸体模拟手术，待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时可邀请院内外专家共同讨论，制订出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务部审批、备案。
3．一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。
4．急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案：如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医务部或院行政总值班汇报。
5．术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况摘要记入病历。
九、危重病人抢救工作制度
1. 各临床医技科室在患者的医疗救治过程中必需发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理。抢救工作由当班最高级别医师主持，其他医师和护士积极配合。应及时填写病情危重告知确认书，向患者家属明确告知患者病情变化情况、抢救治疗措施、风险及预后，取得患者家属的认同并签署《病情危重告知确认书》，原件保存在住院病历中备案。抢救结束后要认真讨论，分析患者病情，总结经验教训。
2. 全院性的重大抢救在医院的统一领导下，具体由医务部负责组织实施，由相关科室的科主任、三级医师和护士长等医务人员组成抢救小组实施抢救。患者所在科室应及时向医务部上报危重患者抢救情况记录。
3. 抢救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、及时、准确、积极抢救病人。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
4. 医师护士要通力合作，密切配合，抢救过程中允许执行口头医嘱，但口头医嘱执行前护士应复述一遍，核对无误后方可执行。抢救结束后医务人员可在6小时内据实补记抢救医嘱或抢救记录，要求记录及时、准确、完整。严格执行交接班制度。
5. 对复合伤或患有多种疾病危重患者的救治，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时通知医务部或医院行政总值班。
6. 各科室病区和急诊抢救室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备、完好。
7. 平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练。各科医护人员必须熟练掌握本专业的抢救技术规范与流程。
8. 有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位告知患者病情和抢救情况，以及风险、预后等相关内容，切实维护患者的知情同意选择权。
9. 因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤、病员，除应积极抢救工作外，同时应向医务部或保卫科汇报，必要时报公安部门。
十、医疗会诊管理制度
1．在诊疗活动中，凡遇疑难病例，治疗上有困难或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊是集思广益，共同解决请人诊治问题的重要措施，因此会诊时必须做到认真负责、共同讨论。
2．急会诊：
（1）急会诊指生命体征不平稳，本科室处理有困难，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字。慢性病或择期手术病种，不得申请急会诊。
（2）凡生命体征不稳定，已危及患者生命或突发事件，本科室处理有困难，可申请“特急”会诊，可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字送到会诊医师手中。
（3）受邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，必须于10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。
（4）会诊时患者的经治医师或值班医师应陪同受邀会诊医师，并详细介绍病情。会诊医师应在病程记录上做好会诊记录，对尚未处理完毕或重危病人应负责随诊及交班。
（5）对疑难、危重、抢救病人，会诊医师难以诊治时，应立即请示上级医师或科主任参与会诊抢救。
（6）急会诊应体现急、危、重的病情特点和医师迅速到位的责任心，确保会诊质量，否则追究当事医师责任。
3．科内会诊：对象为本科疑难病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本病区或本科有关医护人员参加，亦可结合疑难病例讨论会进行。
4．科间会诊：对象为病人病情超出本科范围，需其他专科协助诊治者。由经治医师提出，上级医师签字同意后填写会诊单送达会诊科室，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求。受邀科室医师一般应在24小时内完成会诊。门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由病人直接前往受邀科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请会诊医师参考。
5．院内会诊：对象为诊治有特别困难的疑难病例或其它特殊病例，由科主任提出，经医务部同意，申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并确定会诊时间，由医务部通知有关人员参加。受邀科室应由主任或副主任医师参加。会诊由申请科室科主任主持，指定专人记录，必要时医务部派人参加。会诊结束时主持人应进行总结。
6．院外会诊：对象为本院一时不能诊治的疑难病例。由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。受邀医院应指派科主任或副主任医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历资料，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。院外急会诊由科主任提出申请，填写会诊单，并将病人病情、会诊目的报医务部或行政总值班，经同意后由医务部或行政总值班与受邀单位联系。待时间决定后通知申请科室进行相关准备。病人或家属提出的院外会诊，如科主任同意外院会诊；按上述程序逐级审批后方可执行，费用由病人或科室支付。患者及家属不得私自邀请会诊。
7．对外院申请会诊：必须事先与医务部联系同意，再由医务部与有关科室联系安排，选派副主任以上医师（含副主任医师）前往会诊。各级医师未经医务部同意，不得私自接受外院会诊（包括手术）。
十一、特殊医疗技术临床应用准入制度
1.特殊医疗技术定义：是指可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的诊断和治疗技术项目。
2.要求： 科室开展特殊医疗技术必须具有相应的诊疗科目，医师从事特殊医疗技术应与其执业范围相一致。
3.管理权限：
（1）.医务部主管全院的特殊医疗技术临床应用管理工作。
（2）.医务部组织建立特殊医疗技术临床应用评价专家组，对特殊医疗技术临床应用进行准入评估。对于上级卫生行政主管部门审批的项目，在通过院内评估之后，上报省卫生厅进行特殊医疗技术临床应用评价。
4.申请和受理：科室项目负责人在填写《昆明医学院第一附属医院临床应用新技术申报表》后报医务部，医务部对科室提交的材料进行认真审核。需要补充材料的，应自收到申请之日起10个工作日内通知申请科室；不予受理的，应说明理由。医务部应当自受理之日起15个工作日内组织专家组进行专业技术评价。
十二、病历书写要求与制度
（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（四）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（五）门（急）诊病历书写内容及要求
1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（六）住院病历书写内容及要求
1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.入院记录的要求及内容。
（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
①.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
②.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
③.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
④.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
⑤.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
①.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
②.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
③.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（10）书写入院记录的医师签名。
4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
5.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
6.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
7.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
①.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
②.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
③.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（4）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（6）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（7）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（9）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（10）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（11）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（12）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（13）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（14）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（15）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（16）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（17）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（18）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（19）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（20）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（21）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（22）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（23）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
8.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
9.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
10.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
11.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
12.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
13.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
14.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
15.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
16.打印病历内容及要求
（1）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
（2）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（3）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
十三、手术分级管理制度
1.手术及有创操作分级:手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
2、手术医师分级:依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（1）住院医师①.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。②.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（2）主治医师①. 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。②. 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(3)副主任医师：①.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。②.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(4)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
3.各级医师手术权限
（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（4）高年资主治医师：可主持三级手术。
（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（8）施行资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
（9）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。
十四、手术安全核查制度：
（一）、定义：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。
（二）、手术安全核查的内容及流程：
1.麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。
2.手术开始前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
3.手术结束后巡回护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。
4.患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
5.手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师对麻醉分级的评估和手术室护士对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术风险评估表》。
十五、病例讨论制度
（一）、临床病例讨论制度
l. 医院应对在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
2. 全院性的临床病例讨论会由医务部组织，也可以科室为单位召开，也可以多科联合召开，召开时由主治科室组织。
3. 每次召开临床病例讨论会前，主治科室应将有关材料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4. 讨论会由主治科室的主任或三级医师主持，由一级医师报告病史，二级医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。
5. 参加讨论人员积极发表自己对病人病情、诊断、治疗的意见
6. 由主持人进行讨论总结，综合讨论意见，公布讨论结果。讨论会应指定专人记录，并将讨论内容整理后全部或摘要记录在归入病历内。
（二）、疑难、重危病例讨论制度
l. 各临床科室凡遇疑难病例，入院1周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。
2. 讨论前，经治医师或进修、实习医师收集并整理有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。
3. 讨论会由科主任或三级医师主持，本科或邀请其他科室有关人员参加，由一级医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在的问题：二级医师应详细分析病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。
4. 由主持人进行讨论总结，并将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历内。
（三）、死亡病例讨论制度
l. 凡死亡病例，一般应在死亡后3日内召开死亡病例讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后3日内讨论。
2. 死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，认真梳理并客观评估为患者提供的医疗护理服务行为全程是否存在缺陷或问题，总结经验，吸取教训，持续改进和不断提高医疗护理服务质量和业务水平。
3. 讨论由科主任主持，本科医师护士和有关人员参加，必要时可请相关科室医师或病理科医师及医务部参加。讨论情况整理后摘要记入病历。
十六、投诉管理制度
（一）、投诉的定义：是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。
（二）、职责及分工
1.院长是医院投诉管理的第一责任人。
2.医院党委办公室、院务部、纪委办公室、监察审计处负责做好投诉管理工作的监督指导。
3.投诉管理办公室履行以下职责:统一受理投诉；调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。
4.各职能部门负责人是本部门投诉处理的第一责任人，负责或指定专人负责协助投诉管理办公室调查核实和处理职权范围内的投诉。
5.涉及医疗事故争议的投诉，由医务部、门诊办公室负责受理和处理。
6.节假日、午休及夜间的投诉由行政总值班负责受理和处理，每周由投诉管理办公室及时收集汇总各类投诉。
7.各临床、医技科室设立相应投诉联系小组，科主任为组长，支部书记、护士长为副组长。根据本科工作区域或实际需要，指定专人（至少1人）为投诉联系人，共同组成本科室投诉联系小组，负责做好以下工作:预防投诉；处理投诉；预警报告；协助处理；参与接待。
（三）、投诉方式
1.现场投诉：现场向当事科室、部门负责人投诉；到医院投诉管理办公室投诉
2.电话投诉：医院投诉管理办公室电话：0871-5324888转2291或0871-5333041；节假日、午休、夜间投诉电话：0871-5324888转2318或0871-5350561；上级卫生行政部门电话：五华区卫生局卫生执法监督局电话：0871-4136678，0871-4190199；云南省卫生厅纪检室电话：0871-7195239。
3.信件投诉：1. 投诉管理办公室通讯地址：昆明市西昌路295号昆医附一院投诉管理办公室，邮编：650032，传真：0871-5333041。
4.网络投诉：投诉管理办公室邮箱地址： tsb@ydyy.cn
十七、医疗纠纷处理程序
（一）、患方投诉程序：同《投诉管理制度》
（二）、接待程序
1.患方来访时，应做好接待服务工作，作好投诉接待记录，其中包括：患者基本情况（患者姓名、就诊科室、投诉人姓名及其与患者的关系、联系地址、联系电话等）、反映相关科室和个人的主要问题等情况、事实经过及投诉要求等。投诉接待记录要有投诉人签名，注明时间。妥善保存患方提供的相关证明资料（如门诊病历、处方、收费单据、其他医疗机构病历、诊断证明、病理报告、X光片等），可以应患方要求向其出具签收证明。初次接待工作所获信息对医疗纠纷处理十分重要，应予高度重视。
2.根据患方提出的主要问题，和其对有关病情及诊断治疗情况的认识，组织临床科室的有关负责人和当事医务人员，与患方进行沟通、说明解释有关诊疗情况。
3.向患方履行知情告知义务，说明医疗纠纷的合法解决途径和流程。
（三）、内部调查评估程序
1.科室调查：接到患方投诉后，应尽快将患方的投诉材料转交当事科室，科室领导应尽快组织调查、分析讨论工作。
(1)当事医务人员或相关人员，整理有关事件经过，书写病历摘要或诊疗经过。涉及多个科室，应当由各科室分别书写，再由医务部根据各科书面材料整理完成一份反映整个诊疗经过的病历摘要或诊疗经过。
(2)组织全科医生或相关人员就患方投诉所涉及问题，进行科学、客观、认真的分析讨论，针对本科诊疗过程中存在问题，以及问题的性质、科室的处理意见归纳总结为书面材料，经科主任签名认可后上交医务部。
(3)医务部安排适当的时间，组织科室负责人与患方代表进行沟通，就有关医疗纠纷涉及主要问题，本着实事求是的态度做出说明、解释，完成首次答复，原则上不超过十个工作日。患方代表在与科室沟通后，仍存有异议或提出新的问题和要求，若有需要可再约定时间进行沟通。
2.医务部提请医疗安全管理委员会讨论：对医疗纠纷可以进行必要调查，包括咨询相关临床专家、法律顾问（律师等）。组织临床科室与患方进行沟通后，仍不能达成共识时，应及时提请医疗质量管理委员会讨论分析、做出医疗行为是否存在过错的结论性意见，并送达患方，一式两份请患方签收（或者留取患方收到结论的相关证明资料），患方和医疗机构各保存一份。医疗质量管理委员会讨论分析的结论性意见，只代表医疗机构一方的结论或观点，患方若对该结论持有异议，可依照相关法律规定程序申请医学鉴定或通过司法途径主张权利。
（四）、医患双方的和解
1.医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。部分医疗纠纷中，患方情绪比较激动、难以沟通，应避免患方与当事医务人员直接接触，相关沟通程序可由科室主任或指定负责人完成。
2.医患协商达成协议：部分医疗纠纷争议不大，医患双方通过沟通协商，遵循合法、合理的原则，互谅互让，达成一致和解意见。应当签订一式三份的《医疗纠纷调解协议书》，医方应当由当事科室主任签字，并加盖医务部公章；患方应当是由患者本人或者是其法定监护人、患者授权委托人、死者近亲属（应当是依《继承法》规定死者全体第一顺序继承人授权的代表人）签字，并留存相关人员身份证明材料。该协议书必须经五华区人民法院调解后出具《民事调解书》后方才生效。
3.第三方调解：我院在省内率先实施了医患纠纷第三方联合调处机制，在处理矛盾尖锐、患方情绪激动的医疗纠纷中，对于缓解医患双方矛盾，构建和谐的沟通协商氛围起到积极作用。医疗纠纷发生后，由医务部根据实际情况，邀请第三方相关机构及时介入调解，调解成功后出具《调解协议书》，医患双方签字盖章认可。
（五）、医学鉴定:医学鉴定有利于查清医疗行为是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系，当医患双方争议较大，双方沟通无法消除争议时，可建议进行医学鉴定，鉴定分为医疗事故技术鉴定和司法鉴定。
1.医疗事故技术鉴定:详见《医疗事故处理条例》。
2.司法鉴定:2003年1月6日，最高法院发布《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》以后，在法院诉讼过程中，对不构成医疗事故的医疗纠纷，患方大多提出要求再次进行司法鉴定，法院一般也予以支持。
(六)、法律诉讼
1.诉讼准备工作:医疗机构接到人民法院的通知、起诉传票及患方起诉书后，职能部门应当组织当事科室相关人员与律师进行开庭的准备，针对原告的起诉要点讨论、分析医疗机构是否存在问题，准备答辩状，提交相关证据（病历、相关教科书、文献）、医疗事故鉴定申请书等。
2.证据交换:在法院主持下进行证据交换时，需将准备好的证据（一般一式三份，法院及当事人双方各一份）交给法院，注意仔细清点页数并签好收条，提交病历原件时，一定要索取收取证明，避免由于其它原因导致证据的遗失，影响诉讼，同时接受患方提交的证据，交给医疗机构案件的代理人，作质证意见准备。
3.庭审:进入法律诉讼程序后主要由律师进行代理，但诉讼代理人一般应由相关科室的专业专家和律师共同担任并一起出庭，专家对专业问题进行答辩，有利于帮助法官和律师了解医学专业问题，同时向法官提供相关的资料（教科书、文献等）。任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。可向原受理法院递交上诉状，缴纳上诉费，如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。任何一方对判决不服的，在发生效力后的二年内都可以提出申诉申请再审，但不影响执行。
(七)、档案管理:医疗纠纷处理过程所产生的各种文件及相关材料，应及时整理归档，并做好信息上报工作。
1.建档:医疗纠纷档案管理的原则，一般是按时间、个案编号归档。医疗纠纷处理材料的档案目录顺序：
(1)首次接待来访的工作记录（患方的基本情况、投诉的主要意见等）
(2)患方书面投诉材料
(3)有关科室的病历摘要及对医疗纠纷争议问题的认识（科室讨论意见）
(4)医疗机构医疗管理委员会的结论性意见
(5)医、患双方签署的和解协议
(6)进入民事诉讼程序的相关起诉状、答辩状、医、患双方提交的诉讼证据（复印件、目录清单等）、一审判决或裁定、患方或医方民事诉讼上诉状、医、患双方对应的上诉答辩状、法院二审判决或裁定，以及可能涉及再审的相关材料
(7)医疗事故技术鉴定的相关材料
(8)医疗机构内部处理决定及整改的措施等（体现医疗质量的持续改进）
2.归档:医疗纠纷处理材料，是医疗机构宝贵的管理资源。资料归档，应长期保留，作为资料有利于医疗机构总结经验、教训，为医疗质量的持续改进提出重要的数据支持。医疗纠纷的处理周期，经常出现跨超年度的现象，归案的原则以医疗纠纷处理终结为标准，以年度总结，将相关材料整理保管。
3.工作统计:在日常工作中，将患者递交的投诉书、当事科室的病历摘要、科室意见、鉴定材料及诉讼材料等信息及时整理，做好日常工作数据登记及统计，可以按季度、年度制作小结，需要时报相关部门。
4.按照相关规定做好医疗安全工作上报
(八)、医疗机构内部处理和整改提高
1.医务部根据医疗安全管理委员会意见或医疗事故技术鉴定结论，或者是生效的法律诉讼判决，向主管院领导提交整改方案或建议，以及对相关责任人的经济和行政方面的处理建议，在医疗机构内部进行相关处理。
2.医务部负责敦促相关科室针对有关医疗纠纷在医疗技术、医疗管理方面存在的问题，制定出切合实际的整改措施，并形成文字材料汇报相关领导和职能部门备案。
(九)、其它相关工作程序
1.“医闹”事件的内部安全保卫:针对医疗纠纷的“医闹”事件，在充分尊重患方知情权的基础上，妥善做好接待工作，同时，也要做好自身安全的保卫工作。恶性医疗纠纷应及时联系保卫科尽快赶到现场，保障医务人员安全，必要时报警。
2.接待新闻媒体:应当重视和加强与新闻媒体的沟通。强化“危机公关”意识，引导正确的舆论导向，客观、公正地报道医疗纠纷处理情况。在医疗纠纷处理过程中，由院务部宣传科专人负责记者的接待工作，事先准备介绍案件，阐明医疗机构观点，进行鉴定明确责任，依法处理，维护医患双方合法权益。


第三部分  附 则

附则一 、云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知（云卫发〔2012〕37号）
各州、市卫生局，省级各医疗机构，相关协会、学会，厅审批的各企事业及民营医疗机构：
为全面深化医药卫生体制改革，根据卫生部的总体部署和《医院评审暂行办法》规定，我厅决定于2012年1月正式开展我省医院评审工作。现将有关事宜通知如下：
一、评审依据
（一）国务院《医疗机构管理条例》；
（二）卫生部《医院评审暂行办法》；
（三）卫生部发布的各级各类医院评审标准。
二、评审权限与组织机构
（一）评审权根。卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理，负责全国优质医院的评审工作。省卫生厅负责辖区内三级医院、二级甲等医院的评审工作，并对下级卫生行政部门的医院评审工作进行监督、检查和指导。各州市卫生局根据卫生部制定的二级综合、专科医院评审标准和省卫生厅的统一部署，制订本辖区医院评审工作计划，并负责本辖区二级乙等以下医疗机构评审工作及将本地区评审结果上报省卫生厅备案。负责对本地区申报二级甲等以上医院等级评审的医疗机构进行审核，在《云南省医院等级评审申报书》（另文下发）上出具意见后及时将申报书原件及电子版报送云南省医院等级评审委员会。
（二）组织机构。根据《医院评审暂行办法》，云南省卫生厅成立云南省医院等级评审工作领导小组，下设医院等级评审委员会。各州、市卫生局参照设立相应组织机构。
（三）组建专家库。根据《医院评审暂行办法》和《医院评审专家库管理办法（试行）》的规定，省卫生厅负责组建和管理二甲以上医院评审专家库。州市卫生局负责组建和管理二乙及以下医院评审专家库。评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核，考核合格的方可参加评审工作。
三、评审范围
云南省辖区内各级各类医院应遵照《医院评审暂行办法》的要求参加评审。我省将按照卫生部发布的各级各类医院评审标准，首先开展三级综合医院评审，逐步开展三级专科医院、二级综合医院、二级专科医院等的评审工作。
四、评审程序
（一）拟参评的医院要严格按照医院评审标准和实施细则，扎实开展为期6个月的自评工作。自评结束后，根据实际情况，确定申请评审的相应等级，如实填报《云南省医院等级评审申报书》，并根据隶属关系和评审权限逐级上报，经所在地卫生局批准后报相应评审委员会。省级医疗机构直接报云南省医院等级评审委员会。
（二）医院等级评审委员会在受理评审申请后，于20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。省卫生厅于今年7月开始受理三级综合医院的评审申请，根据各地申请的情况，安排今年的评审单位。
五、评审管理及要求
（一）省卫生厅将及时制订下发云南省医院评审的相关配套文件，并分期分批组织医院评审的系列培训，指导全省的医院评审工作。
（二）各州、市卫生局，各有关单位要高度重视本次评审工作，组建相关评审组织机构，认真组织辖区内各医疗机构和专家学习评审文件和标准、参加相关培训，组建评审机构、制订评审计划、认真开展自查自评工作和权限内评审工作，接受省卫生厅组织的抽查、复查。
（三）在医院评审的全过程中，各级评审工作领导小组和评审委员会实行分级负责制。各级评审工作领导小组要加强对评审工作的组织领导，特别要加强对评审工作程序和评审过程的监督检查，及时发现问题，纠正偏差。
（四）受评医院和评审小组在评审工作中发生不规范行为，一经查实，评审工作领导小组有权撤销受评医院的评审结果，受评医院2年内不得递交医院评审申请，评审员3年内不得进入专家库参加评审，并通报批评。

附则二、昆明医学院第一附属医院2012年“三级综合医院等级评审”活动工作方案
根据卫生部2011年《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则2011版》要求，以及《云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知》（云卫发〔2012〕37号）文件要求，按照等级医院评审的工作目标和工作要求，医院对三级综合医院评审工作做了全面的调整和部署, 为督促全院各部门、科室深入扎实地开展“三级综合医院等级评审”活动，特制定本工作方案。
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，践行以人为本的科学发展观，坚持“以病人为中心”的服务理念，本着“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效”，进一步规范医疗行为，切实加强医疗质量、保障医疗安全，优化就医流程，改进医德医风，着力提升医院服务质量和服务水平，构建和谐医患关系，促进医院的建设和发展，努力为人民群众提供安全、有效、方便、满意的医疗服务。
二、工作目标
以卫生部《三级综合医院评审标准实施细则2011版》评审要求为标准，结合卫生部“三好一满意”、“全国百姓放心示范医院动态管理评价”、“医疗质量万里行”、“优质护理服务示范工程”以及“抗菌药物专项整治活动”等专项重点工作，进一步促进医疗质量的持续改进，不断提高工作效率，推进全员、全过程的全面质量管理，进一步促进医院向精细化管理、向质量效率型和成本控制型管理转变。通过云南省三级综合医院的创建评审，为下一阶段争创国家优质医院，和JCI国际认证评审打下坚实基础。
三、组织机构
（一）成立三级综合医院等级评审工作领导小组
为使三级综合医院等级评审工作有力、有序、扎实、有效的顺利开展，医院决定成立三级综合医院等级评审工作领导小组，全面负责三级综合医院评审工作的组织领导、统筹安排、协调管理与指导、监督和评价工作。
组  长：陈明清  王  平
副组长：曾  勇  梁红敏  刘  流
成  员：肖皓昆  张  玲  白  松  罗应伟
（二）成立三级综合医院等级评审工作专项工作组
在三级综合医院等级评审工作领导小组的领导下，负责三级综合医院等级评审工作的具体实施、组织督导检查、项目管理、信息汇总、材料上报等日常事务处理工作，等级评审办公室设在质量管理部（电话: 5324888-2895，传真号：0871-5413633。）
办公室主任：曾  勇  梁红敏
副  主  任：黄  洁  何  飞  段  永  肖青颖
成     员：梁桂仙  徐宏慧  罗志勇  董  坚  沈  进
刘  斌  徐  源  苏  红  俞  燕  侯景聪  
韩东升  李  薇  熊  辛  杨永丽  黄宁玉
王胤涛  白  伟  何进春
李雪松  张  峻  姚洲明  张  菁  
沈诣杰  陆成林  邓云贤  刘玉萍
业务组成员：全院各临床、医技科室主任、副主任、支部书记、护士长、副护士长
专职联络员：高华斌  谢  玥  经晓杰  俞  岚  田  莹
罗  英  段银葵  杨青一  郑志远  茆尤尤
刘  兰  吴  晖 李建国  王庆文   陈  迹
尹竹萍  周景兴  陈广梅  
专职秘书：  高华斌 谢  玥
（三）成立三级综合医院等级评审工作专项督导检查工作组
三级综合医院等级评审工作共设立八个专项督导检查组，分别是：行政管理及财务工作检查组、临床医疗工作检查组、护理工作检查组、教学工作检查组、科教工作检查组、医德医风工作检查组、后勤保障及基建项目检查组、日常统计学指标监控组。
第一组、行政管理及财务工作检查组
组  长：曾  勇
副组长：段  永  苏  红
成  员：肖青颖  徐  源  黄  洁  俞  燕  沈  进  何  飞 梁桂仙  刘  斌  范程远
        杨永丽  黄宁玉  王胤涛  陆成林  邓云贤
专职联络员：谢  玥  杨青一  郑志远  罗  英  刘  兰
李建国
第二组、临床医疗工作检查组
组  长：曾  勇  梁红敏  
副组长：何  飞  黄  洁  徐宏慧  梁桂仙
成  员：各临床、医技科室主任
专职联络员：经晓杰  俞  岚  田  莹  茆尤尤  王庆文
吴  晖  何  瑾
临床工作检查组下设七个专业工作小组：
一、临床医疗综合工作检查小组
组  长：曾  勇
副组长：何  飞  
成  员：徐宏慧 梁桂仙  黄  洁  段  永  沈  进  刘  斌
孙嘉智 白  伟  王胤涛  普正平  王家明
专职联络员：经晓杰  
二、医疗质量管理工作检查小组
组  长：曾  勇
副组长：何  飞  黄  洁   
成  员：衡新华  钱传云  许汪斌  郭  涛  段丽平  许秀峰 王文敏  白云凯  张力燕  戴路明  张小梅  李 红
将爱梅  许东云  余化霖  赵  卫  韩  丹  田 伟
段  勇  朱高红  丁  桃  李雪松  张  峻  
专职联络员：俞  岚
三、临床专科工作检查小组
组  长：曾  勇
副组长：何  飞  
成  员：申吉泓  衡新华  阮  标  马润玫  杨智勇  刘  斌   曾  仲  赵学凌  蒋爱梅  李文亮  李金昆 余化霖罗华友  张桂敏  洪志鹏  金  辉 袁援生  何晓光张小梅  郭  涛  梁  琨  段丽平 许汪斌  吕昭萍  杨微波  张力燕  戴路明  钱传云  许秀峰 李  红何  黎  王文敏  白云凯  宋滇平  曾云 许东云 杨宏军  梁桂仙  黄  洁  熊  辛
专职联络员：王庆文  
四、医技工作检查小组
组  长：梁红敏
副组长：何  飞  
成  员：赵  卫  韩  丹  田  伟  段  勇  王  丹  陆建波 朱高红  丁  桃  洪  敏  董伟群 何  雯  李荣清曹光琼  黄  洁  沈  进  黄  东  
专职联络员：经晓杰
五、门、急诊工作检查小组
组  长： 梁红敏
副组长： 徐宏慧
成  员： 钱传云  魏  巍  王云徽  何  飞  刘  斌  
黄  洁  黄  东  邬丽琼  陈  园  王胤涛
专职联络员：周景兴   
六、药事工作检查小组
组  长：刘  流
副组长：李雪松  张  峻
成  员：钱传云  戴路明  许汪斌 韩明华  张力燕  杨微波  熊  辛  何  飞  黄  洁
专职联络员：吴  晖  何  瑾     
七、感控工作检查小组
组  长：曾  勇
副组长：熊  辛
成  员：许汪斌  杨智勇  杨微波  钱传云  段丽萍  戴路明
  张力燕  赵学凌  衡新华  李  武  李雪松  梁 琨
  段  勇  何  飞  梁桂仙  沈  进  黄  洁  刘 斌
专职联络员：茆尤尤
第三组  护理工作检查组
组  长：梁红敏
副组长：梁桂仙
成  员：杨淑芳  孟  媛  杨春梅  马  芳  李燕玲  杨明晖
       陈卫建  王  红  曾  彬  王  丽  杨  莉 王建伟
  陈  园  徐  源  何  飞  黄  洁  沈  进  
专职联络员：田  莹   
第四组  教学工作检查组
组  长：梁红敏
副组长：罗志勇
组  员：郭  涛  赵学凌  马润玫  梁  琨  赵  卫  衡新华
袁援生  何  黎  杨微波  朱高红  王文敏 杨智勇
许秀峰  张  峻  钱传云  段  勇  阮  彪  朱 梅
许东云  梁桂仙  丁  桃  吉丽娟  董  坚  徐 源
沈  进  李红宾  杨维岗  吴晓娟
专职联络员：尹竹萍
第五组  科教工作检查组
组  长：刘  流
副组长：董  坚
成  员：郭  涛  何  黎  马润玫  梁  琨  黄永坤  赵学凌    赵  卫  段  勇  黄小辉
唐  薇  何  飞  黄  洁
专职联络员：陈  迹   
第六组  医德医风工作检查组
组  长：肖皓昆  张  玲
副组长：肖青颖  俞  燕
成  员：何进春  普正平  王家明  黄  东  范程远  胡  昕  蔡志玲 吉丽娟  林  枫  韩东升  苏  红  黄  洁  何  飞  梁桂仙  徐宏慧
专职联络员：段银葵
第七组  后勤保障与基建项目检查组
组  长：罗应伟  白  松
副组长：刘  斌
成  员：姚洲明  张  菁  沈诣杰  侯景聪  俞  燕  沈  进 熊  辛  胡  昕  高文武
专职联络员：郭  雅  王仁武  李  琦
第八组  日常统计学指标监控组
组  长：曾  勇
副组长：黄宁玉
组  员：高华斌  杨青一  茆尤尤  俞  岚  吴  晖  颜光前 刘  青  贺  勇  周景兴  马  芳
专职联络员：陈广梅
四、实施步骤
（一）工作启动阶段
我院分别在2012年1月17日召开的医院工作大会，以及2012年2月7日召开三级综合医院等级医院评审工作动员大会上对等级评审工作进行动员，正式启动我院等级医院评审工作，制定我院等级医院评审工作实施方案，对我院等级医院评审工作进行全面部署。
（二）组织实施阶段（2012年2月8日～2月29日）
各部门、科室按照三级综合医院等级医院评审标准要求及医院任务分解要求制定本部门、科室的实施方案和工作措施，并组织执行、自查自纠、狠抓落实，发现的问题进行查缺补漏、认真整改。
（三）督导检查阶段（2012年3月1日～3月30日）
等级医院评审各督导检查组按照各分管项目，组织开展督导检查工作，检查中发现的问题及时进行整理，提出整改措施，迅速组织进行整改，各督导检查组将自查结果于2012年3月26日前报医院等级评审办公室，医院将于2012年3月26日-3月30日组织专家，按照卫生部三级综合医院评审标准，进行第一次院内自评。
（四）持续改进阶段（2012年4月1日～6月1日）
医院对督导检查和第一次院内自评中发现的问题进行及时汇总、分析、整理，制定出整改方案，提出整改措施，组织进行整改，以达到标准要求，体现质量与安全的持续改进。各督导检查组应加强督导检查，将第二次自查结果于2012年5月28日前报医院等级评审办公室。医院将于2012年5月28日-6月1日组织专家，按照卫生部三级综合医院评审标准，进行第二次院内自评。
（五）迎评阶段（2012年6月2日～7月）
全院各部门、科室根据等级医院评审第二次院内自评反馈意见进行改进，同时根据自评结果组织制定本部门、科室管理工作持续改进的方案和长效机制，医院对等级医院评审活动整体工作情况进行全面检查验收，并向省卫生厅提出评审申请，各部门、科室做好迎接评审的各项工作准备，迎接等级医院正式评审。
五、评审
卫生行政主管部门按卫生部《医院评审办法》要求组织对医院进行评审。评审采用A、B、C、D、E五档表述方式：
Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、Ｅ-不适用，
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
评审的评分制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
新一轮的评审重视环节质量、过程管理和单病种质量控制，引入新的评审理念和评价方法，如PDCA循环，推进医院持续质量改进。从注重听汇报、看硬件、查制度转向看质量持续改进，查制度落实，体现系统流程和内涵建设。在现场评价中引入追踪方法学，即追踪病人的整个诊疗过程，绩效评价中引入疾病诊断相关分组（DRGs），社会评价中开展第三方社会调查。
六、工作要求
（一）2012年等级医院评审活动的督导检查工作，实行各专项检查组分管项目包干负责制，其责任范围与检查评审结果相对应，出现重大失误者，应实行责任追究。
（二）各专项检查工作组必须按照本组督导检查工作内容，组织本组人员，认真讨论制订本组督导检查工作实施方案并组织实施。对本组工作内容中涉及的规章制度、人员岗位职责或工作流程、规范、要求、预案、技术操作常规、规范等，负有督导组织整理、修订、增补、建立健全和检查落实的责任。
（三）各专项检查工作组的工作内容既有分工，更强调合作。凡需要多个专项工作组共同完成的工作，及时与医院等级评审办公室联系，协调解决，各组负责领导必须及时与涉及到的相关工作组负责人取得联系，并协调解决。
（四）各专项检查工作组的工作条款如有遗漏或交叉，及时与医院等级评审办公室联系，协调解决，并以新的文件为准。
（五）督导检查过程中应注意及时反馈工作信息，重大问题请通过医院等级评审办公室，报请医院等级评审工作领导小组研究决策。
（六）评审工作时间紧、任务重、标准要求高，全院各部门、科室和干部、党员、职工应高度重视、统一思想，加强对评审标准的学习，在开展自评的半年期间认真落实各项标准，以高度负责的精神，积极主动开展工作，以高标准高质量通过三级综合医院的评审。

附则三、等级评审相关质量控制指标      
指标名称        控制标准
普通门诊副高以上医师率        ≧60%
门诊药品比例        30%
门诊处方合格率        100%
候诊时间        ≦10分钟
缴费排队时间        ≦10分钟
挂号排队时间        ≦10分钟
门诊病历合格率        ≧95%
门诊患者抗菌素使用率        ≦20%
门诊患者使用基本药物比例        ≧40%
社区转诊病人比例        ≧20%
本地患者复诊预约率        ≧50%
专家门诊预约率        ≧50%
急诊留观时间        ≦48小时
住院病人死亡率        ≦1.5%
危重病人抢救成功率        ≧90%
三级以上手术率        ≧30%
住院药品比例        ≦45%
平均住院日        ≦12天
病床使用率        ≦93%
甲级病案率        ≧90%
CT检查预约时间        ≦24小时
MRI检查预约时间        ≦48小时
B超检查预约时间        ≦24小时
胃肠镜预约时间        ≦48小时
三大常规检查出具结果时间        ≦30分钟
不良事件报告率        ≧20件/百床/年
CT检查阳性率        ≧70%
MRI检查阳性率        ≧70%
B超检查阳性率        ≧70%
CT检查与主要诊断符合率        90%
MRI检查与主要诊断符合率        90%
B超检查与主要诊断符合率        90%
手术冰冻与石蜡病理诊断符合率        90%
临床主要诊断与病理诊断符合率        80%
成分输血比例        ≧85%
输血适应症合格率        ≧90%
院内感染人数        ≦10%
手术相关感染人数        ≦1.5%
住院病人抗菌药物使用率        ≦60%
使用抗菌药物患者病原学送检率        ≧30%
抗菌药物使用强度        ≦40DDD
清洁手术使用抗菌药物比例        ≦30%
手术预防用抗菌素0.5-2小时给药率        100%
手卫生执行及知晓率        100%
清洁手术切口甲级愈合率        97%
住院患者满意度        ≧90%
门诊患者满意度        ≧90%
职工对行政职能部门满意度        ≧90%
投诉按时反馈率        ≧90%
出院患者一周内电话随访率        100%
理论教学专家授课率        ≧90%
教学评价优良率        ≧90%
临床一线护士占护士总数        ≥95%
病房护士总数与实际床位比        ≥0.4：1
重症医学科护床比        ≥2.5：1
手术室手术间与护士比        ≥3：1
责任护士负责病人数        ≤8
护士年离职率        ≤10%
分级护理合格率        ≥90%
护理人员对所管患者病情知晓率        ≥90%
护理文件质量管理合格率        ≥90%
消毒隔离合格率        ≥95%
护理人员行为规范质量管理合格率        ≥100%
护理诊疗技术合格率        ≥95%
基础护理合格率        ≥90%



附则四、医疗安全（不良）事件类别
不良事件类别
  病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（包括手术病人或部位错误）
  手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件；治疗、检查或手术后异物留置体内；检查、治疗或手术后神经受损
  信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误；因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良
  治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件
  方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等
  药物相关事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的错误事件
        特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品
  知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等
        非预期事件：非预期重返手术、重返ICU或延长住院时间30天以上
  诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等
  烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
  输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件
  设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件；内固定断裂、松动；呼吸机使用相关不良事件
  导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、自拔等          医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理；迟报、漏报、错报结果等
  基础护理事件：如在病房摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等
  跌倒事件：因意外在医院内摔倒、运送过程中跌至地面或其它平面
  营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食、在医院发生食物中毒事件等
  物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等
  放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等
  医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；
        伤害事件：言语冲突、身体攻击、自残、自伤等事件
        意外事件：包括走失、失踪、猝死等事件
        医患沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、病人或家属对工作人员不满等
        院内感染事件：包括可疑、特殊感染事件
        病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件
        公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件
        后勤保障事件：发生水、电、气、暖等保障供应的不良事件
        治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件
  不作为事件：在医疗护理及管理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
  其它不良事件：非上列之异常事件。
附则五、“危急值”项目及警戒值
项     目        危急值指标        单  位        备  注
        低于此值        高于此值               
检验
项目
        血液分析        中性粒细胞绝对值        1.0        30.0        ×109/L       
                血红蛋白含量        60        ——        g/L       
                        90        ——        g/L        新生儿
                血小板计数        50        ——        ×109/L        血液科低于30报
        生化        钾        2.5        6.5        mmol/L       
                钠        120        160        mmol/L       
                钙        1.6        3.5        mmol/L       
                Glu        2.5        22.2        mmol/L       
                        1.6        16.6        mmol/L        新生儿
                CK-MB        ---        500        umol/L       
                Tnl        ---        2.0        μg/ml       
                肌钙蛋白I        ——        2.0        ng/ml       
        微生物        血培养        ——        培养阳性        ——       
                脑脊液显微镜检查及培养        ——        发现细菌/培养阳性        ×109/L       
检查项目        胃/肠/小肠镜检查        ——        并发出血、穿孔或可疑穿孔        ——       
血 药 浓 度        苯妥英钠        --        20        ug/ml       
        苯巴比妥        --        50        ug/ml       
        丙戊酸        --        100        ug/ml       
        卡马西平        --        12        ug/ml       
        地高辛        --        2.4        ng/ml       
        安定        --        5000        ng/ml       
        茶碱、多索茶碱        --        20        ug/ml        新生儿高于15报
        环孢素A        --        谷浓度375        ng/ml       
                --        峰浓度2000        ng/ml       
        FK506        --        20        ng/ml       
        霉酚酸        --        3.5        ug/ml       
        5-Fu        --        750        ug/L       
        万古霉素        --        谷浓度20        ug/ml       
注：对于未定为“危急值”的检查检验项目，但有可能危及生命，相关检查检验部门也应立即通知临床

学习。

没有药事相关内容。
目   录

第一部分 三级综合医院评审基本知识问答
一、等级医院评审相关政策问答        1
二、质量管理知识问答        5
三、维护患者权益知识问答        8
四、优质护理知识问答         8
五、“三重一大”知识问答        10
六、院务公开知识问答        10
七、廉政建设知识问答        11
八、感染管理知识问答        11
九、医德医风知识问答        15
十、消防知识问答        16.......................

好多内容哦，