处方评价的一些思维和尺度杂谈

    时常有同行一起讨论处方的合理性，作为一个多年直接接触处方评价并时常与临床沟通交流的基层医院的“老同志”，对处方评价不免有一些思维和尺度的把握，管中窥豹，抛砖引玉，与同行共同思考讨论。
    一、知识储备
    知识储备是基础，也是一个不断丰富的过程。包括处方评价的管理要求和专业知识细节积累二个方面。
    管理要求方面，主要是《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》，原卫生部转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》也是个很好的参考文献。
    专业知识细节积累方面，临床与药理学知识显然是必需的基础，也是归根究底需要丰富的所在。对文献的效力则需要有明确的层次区分，如药品说明书、现版药典临床用药须知的禁止性规定，卫计委的行政性规定，具有高于其他文献的“游戏规则”效力；此外是诊疗常规、指南；再其次是权威性较大的综述性工具书、专业软件、正式期刊的公开文献等。网络上的学习讨论（如临床药师网、丁香园等）以及同行间的交流，亦属于获取知识的一种好的方式，但应注意对其可靠性进行甄别。
    如许众多的知识要求显然单靠头脑掌握难以完成，需要掌握，但永远掌握不了全部，因此，有所专精，概略了解，必要时可获得，就成了一种选择。
    二、处方评价
    一份处方或医嘱，评价其合理性，首先在对信息完整性的获得。若关键项目缺项，就称其为不规范处方。其次，因评价者的位置不同，关注点有所区别，如直接在临床摸爬滚打的临床药师，就可以更加关注其“理想性”——更为合理的用药方案可以是什么；对于药房调剂药师，不一定需要严密判断其是否合理，对于非常见的处方，提醒临床，是更主要的手段，明确是不合理的，提醒修正，存在疑义的，不见得就是一定合理或不合理，提醒当事医师，是特意病情需要开具的，遵照执行，不小心误开的，由医师自行修正；对于从事处方点评的管理性评价，则需要充足的理由对“不合理性”进行判断，并书面提供相关依据。
    “不合理处方”归类当引起重视。同一份“不合理处方”，有同行归类为“临床诊断书写不全”，有同行归类为“适应证不适宜”，有同行归类为“遴选的药品不适宜”，还有同行归类为超常处方的“无适应证用药”，挺常见的事。理论上，不同归类对应的处置措施不同，如“超常处方”处置力度要远远大于“用药不适宜处方”和“不规范处方”。实践上，更多的用药与诊断不符是由于医师处方诊断书写的不够完善，在这方面，恰当的归类对于临床沟通起到很大的作用，好的沟通能更好的起到促进处方规范与合理用药的效果。
    处方评价常常遇到这样一些现象：评价者认为用药方案没有达到最优化，但也说不上明确的“不合理”，怎么办？评价者认为不合理，而不致产生严重不良后果，处方医师坚持其合理性，怎么办？评价者认为严重不合理，处方医师签字坚持用药方案，怎么办？对于初涉处方评价者，建议向上级药师或本部门领导请教明确。对于有相应基础的处方评价者，除向上级药师或领导请教明确外，与临床的充分沟通显得尤为重要。以病毒感染处方抗病毒药“阿糖腺苷”误开具为抗癌药“阿糖胞苷”为例，处方评价药师对于医师的“坚持”不该放任不管，向上级药师或领导请示、坚持处方医师修正、请示处方医师的上级，都是应当要做的事。——吐槽一下，《国家处方集（儿童版）》把抗病毒药“阿糖腺苷”误写成“阿糖胞苷”（73页），这种编辑错误实在让人后怕，更让人汗颜的是曾就此与相关方面沟通，得到的答复是“这位药师的细心值得表扬，发现了编辑错误”，别光表扬呀，重要的是及时通过必要手段修正，避免有谁谁谁粗心被误导了呀！
    抗菌药物专项点评是个绕之不去的坎，可能主要致病菌是什么，常规药物选择是什么，实际用药方案的抗菌谱覆盖如何，相关的组织药物浓度分布、用法用量配伍等等有没有问题？
    文献互相矛盾的时候，优先采信什么？疗效、不良反应等存在竞合时，如何平衡取舍？在在考验每位医师药师的智慧。
    三、持续改进
    一句很实在的话是：药师别以发现了多少“不合理处方”作为自己的成绩或拥有知识的证明。为患者、为临床做了多少实质的提高合理用药的贡献才是追求所在。
    由此引申诸多话题，典型者莫过于述说“处方点评‘马后炮’要来何用！”失去持续改进，处方评价就没有了灵魂，没有了存在的意义。这就是处方评价的最重要的尺度：有些不合理处方，我们可以寄希望于领导的重视，领导不重视，评价者跟着“划水”，熟视无睹；有些不合理处方，在发现的即刻，不要从一己的手上调剂通过；有些不合理处方，在处方点评时发现，不再把点评资料束之高阁等待不知何时能来的上级检查专家表扬一句“你们做的不错”，而要或与当事医师沟通或发布典型提醒，避免今后继续同样的失误。良好的沟通，是处方评价之后，药师还应当要做的重要的事。
    这些处方，你沟通了没有：
    规定必须做皮试的药品，处方医师忘记注明过敏试验及结果的判定；
    发现理化或药理性配伍禁忌；
    发现孕妇、儿童禁止性用药；
    糖尿病患者处方葡萄糖注射液+中药注射剂+胰岛素混合输液；
    ……

我也觉得 尺度很难把握

尺度很难把握啊

很难把握

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很难把握

失去持续改进，处方评价就没有了灵魂，没有了存在的意义

说得好。要做到处方点评的持续改进，领导的重视必不可少。否则，点评者的点评结果除了应付检查外，还成了令临床讨厌的“找茬者”，非常尴尬。

“不要马后炮”写得非常好。我们应该多与临床沟通避免不合理的处方再次出现。

处方评价真的是个值得一生学习的工作

点评的结果实质是让患者合理用药，不是找茬！对于不合理的要进行修正，我们所做的不是为了检查!如果真的只是为了功绩，那就失去了意义！别做表面文章！