治疗药物监测，个体化用药的科学依据

治疗药物监测，个体化用药的科学依据


近年来，随着临床药物治疗学和实验室检测技术的创新和发展，在临床治疗中，倡导合理用药、个体化用药，减少药物不良反应，提高患者生活质量，已成为医师和患者共同追求的目标。但是，合理用药和个体化用药的依据是什么？是依据药品说明书上的适应证和标准剂量？即使如此，也只能说是在相对于适应证方面是合理的，但对于患者个体就未必合理。虽然某一病症在不同个体表现相近，可用某种药物治疗，但个体对药物的耐受和反应却千差万别，这岂能是一个标准剂量、标准方法所能囊括的呢？

北京大学治疗药物监测和临床毒理中心学术委员会主任王丽教授说，任何药物都具有两重性，既能治病，也能致病。如苯妥英钠，既能满意地控制癫痫大发作，又可能导致中毒性脑病，其最终疗效的优劣，很大程度上取决于医师用药的合理性与技巧。治疗药物监测（ＴＤＭ）是近代临床药物治疗学划时代的重大进展之一。ＴＤＭ实践证实，沿用多年的药物经验疗法（如苯妥英钠每次１片，每日３次）缺乏科学依据。

在临床上，ＴＤＭ最早用于抗癫痫药物。由于药理遗传学的环境千差万别，造成了药代动力学的明显个体差异。同样的血药浓度，有人可有效控制癫痫，有人则可能出现中毒症状。王丽等在临床上应用了ＴＤＭ后，小儿癫痫的完全控制率由３９．２％提高到７８．９％，初治癫痫患儿完全控制率可达８３．３％，难治癫痫完全控制率可提高至５５．７％。通过监测发现，一些原来治疗无效者，并非对所有药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经ＴＤＭ调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作。

在临床用药时，药物的毒副作用常与血药浓度密切相关。治疗癫痫常用卡马西平，但卡马西平中毒可加重惊厥。当小儿的卡马西平血药浓度＞２５ μｇ／ｍｌ时，患儿可出现昏迷、惊厥，在１５～２５ μｇ／ｍｌ时可能出现幻觉、烦躁，在１１～１５ μｇ／ｍｌ时可能出现昏睡等。如果用卡马西平治疗癫痫的患儿出现昏迷时，及时进行ＴＤＭ并对症处理，可显著降低意外事故的发生。

王丽教授说，ＴＤＭ可帮助医师增加药代药效学知识，积极主动地从药代动力学的观点、根据药代动力学参数去调整用药方案，真正使治疗方案个体化、合理化，减少医师选药、换药、停药、调整剂量及合并用药的盲目性。

目前，临床ＴＤＭ的种类逐渐增多。除了早期的抗癫痫药物、抗心律失常药物、抗生素等药物外，近年来，抗抑郁药、抗结核药、抗肿瘤药、抗艾滋病药的ＴＤＭ也在迅速开展。随着肝、肾、心、肺、骨髓移植技术广泛应用，免疫抑制药物的监测也逐渐被临床医师所重视，因为要使治疗窗口小的免疫抑制药物发挥既抗炎又不排斥的效能，就必须ＴＤＭ。

说起国内开展ＴＤＭ研究，今年刚刚当选为国际治疗药物监测和临床毒理学会理事的王丽教授感慨万分，“发达国家早在３０年前就建立了ＴＤＭ研究室，美国在上世纪８０年代ＴＤＭ工作者就参与临床查房，及时解释和处理用药方面出现的各种问题，帮助医师制定个体化的治疗方案。目前国内虽然也已建成一批初具规模、形式各异的ＴＤＭ实验室，但监测药物品种较少，送检标本量也很有限。”

目前我国临床医师对ＴＤＭ在临床工作中的重要意义认识尚不充分，积极参与者有限。王丽教授说，ＴＤＭ实验室不仅要提供准确的血药浓度测定值，也要对测定值进行具体分析和合理解释，这样ＴＤＭ才能成为科学用药的有力依据，指导临床科学、合理用药。在解释血药浓度时，要注意药时关系、量效关系、量与血浓度关系、及血浓度与疗效的关系。此外还要注意用药途径，给药间隔，采血方法、部位、时间，患者年龄，合并用药情况，疾病的生理、病理及患者心理变化等，这些均需要临床医师参与。

合理用药、个体化用药是人性化、科学化的现代医学的理念，它拒绝经验和推测。在临床药理学和敏感、准确、特异、快速的监测技术迅猛发展的今天，科学的个体化药物治疗已不再是一个期望。对于临床医师来说，需要的只是行动——改变固有观念，与临床药师携手。