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高血压治疗原则
高血压是一种以动脉血压升高为主要特征。可并发心脏病、脑与肾脏、视网膜等靶器官损害及代谢改变的临床综合征。按病因分为原发性和继发性高血压两大类。根据血压水平、心血管病危险因素、靶器官的损害、并发症状况,将病人分为低危、中危、高危和极高危4类。
高血压的治疗原则如下。
1、一般治疗 一般措施包括控制热量摄入,减轻体重;降低食盐摄入量(每日6-8g或以下);限制过量饮酒(指超过相当于50mg乙醇的饮酒量)
2、药物治疗
1) 适应症:在非药物治疗措施应用半年血压仍上升的病人;二级以上的高血压病人已有靶器官损害或已有并发症;合并有糖尿病者。
2) 治疗目标:长期有效控制血压在正常水平,减少并发症。中青年以及合并糖尿病者,血压应小于17.3/10.6kPa,老年人血压应小于18.6/12.0kPa。
3) 治疗方案:具体如下。
A. 单药治疗:选择利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂类降压药的一种。治疗时一般从小剂量开始,剂量逐步缓慢递增。1利尿剂:氢氯噻嗪12.5~25mg,每日1~2次;或吲达帕胺2.5mg,每日1次;肾功能不全时改呋塞米20~40mg,每日2~3次。2β受体阻滞剂:阿替洛尔25~100mg,每日1次;或美托洛尔50~100mg,每日一次。3α受体阻滞剂:哌唑嗪0.5mg,每日3次;或特拉唑嗪0.5~6mg,每日1次。4钙通道阻滞剂:硝苯地平5~10mg,每日3~4次;硝苯地平控释剂30~60mg,每日1次;尼群地平10~20mg,每日1~2次;尼莫地平5~10mg,每日1次;菲诺地平缓释剂5~10mg,每日一次;拉西地平4~6mg,每日1次;维拉帕米缓是释剂240mg,每日1次。5血管紧张素转化酶抑制剂:卡托普利12.5~25mg,每日2~3次;依那普利10~20mg,每日1~2次;培哚普利4~8mg,每日1次;西拉普利2.5~5mg,每日1次;贝那普利10~20mg.每日1次;赖诺普利20~40mg,每日1次。
B. 联合治疗:当单药无效或降压效果未达到目标控制值时,可采用下述联合治疗方案:利尿药与β受体阻滞剂;利尿药与α受体阻滞剂;β受体阻滞剂与α受体阻滞剂;钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂;血管紧张素转化酶抑制剂与钙通道阻滞剂。
C. 复方小剂量降压制剂:例如,复方降压片1~2片,每日2~3次;或珍菊降压片1~2片,每日2~3次。仅适用于轻型无靶器官损害的高血压病人。
D. 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。目前,在我国以下5类为高血压治疗的一线用药:利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
A) 合并有心力衰竭者,宜选择血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂。一般不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
B) 老年人收缩期高血压者。宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
C) 合并糖尿病、蛋白尿,或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性),可选用血管紧张素转化酶抑制剂。
D) 心肌梗死后的病人。可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂(尤其伴收缩不全者)。对稳定型心绞痛病人,也可选用钙通道阻滞剂。
E) 伴妊娠者,不宜选用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,可选用甲基多巴。
F) 对合并哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞剂;痛风病人不宜用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
3、高血压急症 当短期内(数小时至数日)血压重度升高,舒张压大于130mmHg和(或)收缩压大于200mmHg,伴有重要器官或组织如心脏、脑、肾脏、眼底或大动脉的严重功能损害或不可逆性损害,需按高血压急症治疗。应在短时间内使血压下降20%~25%,48小时内控制到160/100mmHg左右。可使用静滴硝普钠0.3~10μg/(kg.min)或硝酸甘油5~100µg/ min;或尼卡低平0.5μg/(kg.min)开始,密切观察血压,逐步增加剂量,可用至6μg/(kg.min)。或α受体阻滞剂压宁定,用于高血压危象剂量为10~50mg,静注(通常用25mg),如血压无明显降低可重复注射,然后50~100μg加入100ml液体中静滴。主动脉夹层分离时可使用樟磺咪芬0.5~5mg/min,静滴。应避免使用利血平、呋塞米(心力衰竭时除外)。在血压下降并获得控制后,应及时改为口服降压药治疗,并作检查,明确病因和诱发因素。
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