有关保肝药临床合理使用的规范及建议

附图说明：上图为本文作者甘肃省酒泉市人民医院刘静药师（前排右一）在神经内科会诊。

目前临床上普遍存在同时使用多种保肝药物的问题，在起到治疗作用的同时忽略了保肝药物本身的负面作用，我们应关注几个问题：①即使是保肝药物，也要经过肝脏代谢，药物不仅加重肝脏代谢负担，代谢产物也可能有毒性。②任何药物都是有机或无机化学物质，两种以上药物在体内相互作用或化学反应后的产物是很难预测的。③药物的赋形剂或溶解剂可能有轻微毒性。因此，结合中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会《肝脏炎症及其防治专家共识》等意见，特对临床合理使用保肝药提出规范和建议。

一、推荐意见

1. 抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分，不能取代抗病毒等病因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因控制前( 一部分患者甚至在病因控制后) 亦不能取代抗炎保肝治疗(Ⅰ) 。

2. 对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗(Ⅲ) 。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗(Ⅰ) 。

3. 抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择(Ⅱ) 。

4. 对于各类急慢性肝脏炎症，血清ALT 水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予适当的抗炎保肝治疗(Ⅰ) 。

5. 对于慢性乙型肝炎病毒( HBV) 感染者，当首次出现血清ALT 轻度升高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗，而应监测1～3 个月(Ⅲ) 。

6. 对于易引起药物性损伤( DILI) 的各种治疗处理，例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，通常建议预防性应用抗炎保肝药物(Ⅰ) 。

二、抗炎保肝药物应用指征

1. 病毒性肝炎。(1) 应用IFN-α 类抗病毒治疗时，ALT ＞ 10 × ULN，TBil ＞50 μmol /L 的患者；或使用过程中ALT 或AST 继续上升＞ 10 ×ULN；( 2) 应用α类及核苷类似物过程中少数ALT 持久波动或ALT 复升(除外耐药因素) 者; ( 3) 使用抗病毒药物正规治疗中，ALT、AST 仍异常者; ( 4) ALT、AST 异常，但暂不宜应用干扰素（IFN）-α及核苷类似物治疗的慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化代偿或失代偿患者。

2. 脂肪性肝病。（1）对于轻度脂肪肝且肝功能异常者，如在增加运动锻炼和调整饮食内容的基础上或在戒酒后仍有ALT、AST 及GGT 升高，以及肝脏活体组织检查证实病程呈慢性进展性经过者，可适当选用抗炎保肝药物。合理选用甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、水飞蓟素及熊脱氧胆酸 等(Ⅱ-1、Ⅱ-2、Ⅲ) ，但不宜同时应用过多种类，以免增加肝脏负担。

3. 药物性肝病。（2）甘草酸类具有较强的护肝、退黄、抗肝纤维化等作用，可有效治疗药物性肝损伤(Ⅰ) 。(3)谷胱甘肽作为非特异性解毒保肝药物，可有效治疗药物导致的非免疫性肝损伤(Ⅰ)。（4）多项临床研究证实，双环醇在防治抗肿瘤药物、抗结核药物、抗精神病药物、他汀类药物、免疫抑制剂等导致的肝损伤中具有确切的抗炎保肝作用。N-乙酰半胱氨酸对乙酰氨基酚等所致的药物性肝衰竭有效。

4. 自身免疫性肝病( AILD)

三、抗炎保肝药物应用原则

1. 对于抗炎保肝药应按照循证医学的原则选用，以提高疗效。

2. 不宜同时应用过多特别是同类抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用。

3. 大多数药物以口服给入，但部分药物仅有针剂，部分药物则兼而有之，其中部分药物如甘草酸药类两种途径作用有一定差异，故肝衰竭时多以静脉给药为主，对肝炎突发患者常见静脉滴注后改用口服的序贯疗法。

4. 用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，必要时及时调整用药方案。

5. 部分药物有一定不良反应，如硫普罗宁可致发热、皮疹等，用于肝衰竭时尤应谨慎并注意鉴别，以免误判误诊。

四、联合用药

1. 不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果，例如抗炎类保肝药( 甘草酸类制剂等) 和非抗炎类保肝药( 如多烯磷脂酰胆碱等细胞膜稳定修复剂) 的联合应用(Ⅲ) 。

2. 同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1～2 种抗炎保肝药物，最多一般不超过3 种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案(Ⅲ) 。

五、用药疗程

用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以减少或避免病情反复(Ⅲ) 。停药后仍应注意监测病情。

六、注意事项

适当休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各类肝损害因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情变化，上述措施对于防治各类肝脏炎症、促进肝脏恢复具有重要意义(Ⅲ) 。

《药物性肝损伤诊治指南》（2015版）的推荐意见包括“不推荐2种以上保肝抗炎药物联合使用，也不推荐预防性用药来减少DILI的发生。”和上文的预防用药是否相悖，能否给出结论的具体处处。
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