TA的每日心情 |
2020-11-12 01:02 |
|---|
|
药 历
建立日期： 2009-6-12 临床药师： ×××
姓 名 ×× 性 别 男 年 龄 42岁 住 院 号 09007192
家庭住址 ×× 工作单位 干部 民族 汉
入院时间 2009-6-4 出院时间 2009-6-14 KPS评分 80分
住院科室 血液科七楼 床 号 23 联系方式 ×××
身高(cm) 172 体重(kg) 64 体表面积(m2) 1.76 血压(mmHg) 113/72
不良嗜好
（烟、酒、药物依赖） 无
入院诊断：急性白血病
出院诊断：急性非淋巴细胞白血病（M2）
临床诊断要点：
1、 患者10余天前发现口腔黏膜散在血泡，未予特殊处理。10天来发现周身皮肤散在瘀斑及散在出血点，偶有牙龈出血。无发热、头晕、乏力，无鼻出血。无呕血、黑便。2009-6-4当地医院查血常规示WBC71.9*109/L ,RBC 2.99*1012/L,HCT 20.8%,PLT 4*109/L。
2、 查体：全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在出血点和瘀斑，压之不退色。全身浅表淋巴结未扪及肿大。
3、 2009-6-6 骨髓细胞学结果示：
骨髓：增生极度活跃。粒系：异常增生，原粒（I+II型）占54%，形态病理性畸形。MPO强阳性。红系、淋巴系增生受抑。全片未见巨核细胞。Plt少见。NAP阳性率5%，积分15分。PAS（—）。结果示：急性非淋巴细胞白血病（M2a）。
治疗原则：
白血病的发病率在肿瘤中居第七位,死亡率高。AML 早期治疗主要是化疗, 其中化疗方案有DA、HA、COAP、AA等。AML治疗分为4～5期,分为诱导缓解期和巩固治疗期,每期用药5～10天,间歇2～3周再使用,首选诱导缓解化疗方案有效,巩固治疗期可以继续用原方案,也可以用其他方案与首选方案交替使用。首选方案为DA，该患者选用依达比星、阿糖胞苷。依达比星为去甲氧柔红霉素，它的亲脂性比柔红霉素强，细胞的吸收效率也较快。
主要治疗药物：
抗肿瘤药物
依达比星
阿糖胞苷
辅助支持药物
卡络磺钠
止血敏
雷莫司琼
易善复
甘露聚糖肽
三磷酸胞苷
碳酸氢钠
别嘌呤醇
既往病史：既往体健。
既往用药史：无
家族史：否认家族有遗传病史及相关病史
过敏史：无
药物不良反应及处置史：无
药 物 治 疗 日 志
2009-6-4
患者今日入院，一般状况可，中年男性，。查体全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在出血点和瘀斑，压之不退色。全身浅表淋巴结未扪及肿大。嘱明日空腹行血常规、肝肾功能等，明日行骨髓穿刺已明确病变。因病人血小板较低，今日输注血小板16u。
2009-6-5
患者今晨抽血化验，血常规示：WBC76.19*109/L,NEU% 、LYM% 、BAS%未查出,早期幼稚细胞23.80%，HGB 79G/L,RBC 2.59*1012/L,HCT 25.00%,PLT 25*109/L. 今日已行骨髓穿刺，明日待结果返回后再行下一步治疗。
2009-6-7
患者今日骨髓结果返回。骨髓细胞学结果示： 骨髓：增生极度活跃。粒系：异常增生，原粒（I+II型）占54%，形态病理性畸形。MPO强阳性。红系、淋巴系增生受抑。全片未见巨核细胞。Plt少见。NAP阳性率5%，积分15分。PAS（—）。结果示：急性非淋巴细胞白血病（M2a）。 患者诊断明确，嘱明日起行IA方案化疗。治疗的用药期间给予水化,辅以保肝、止吐药。监测血常规及肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH )等
具体方案
1）0.9%氯化钠注射液50ml
阿糖胞苷150mg 50mg /支×3 ivdrip qd d1，2，3
2）0.9%氯化钠注射液100ml
依达比星 10mg 10mg/支×1 ivdrip qd d1-5
3) 5%葡萄糖注射液 250ml
甘露聚糖肽 20mg 5mg/支×4 ivdrip qd d1-5
4）0.9%氯化钠注射液100ml
奥美拉唑 40mg 40mg/支×1 1ivdrip qd d1-5
5）复方硼砂溶液 漱口 100mg/瓶 bid d1-5
6）5%葡萄糖注射液 250ml
多烯磷脂酰胆碱（易善复） 930mg 232.5mg/支×4 qd ivdrip d1-5
7）果糖注射液 250ml
三磷酸胞苷 40mg 20mg/支×2
维生素B6 0.2g 100mg/支×2 ivdrip qd ivdrip d1-5
8）碳酸氢钠 1g 500mg/片×2 po bid d1-5
9）别嘌醇 100mg 100mg/片×1 po tid d1-5
10）0.9%氯化钠注射液100ml
卡络磺钠 80mg 20mg/支×4
止血敏 0.75g 250mg/支×3 ivdrip qd d1-5
治疗方案分析
A ra-C联合蒽环类抗生素是初治AML 经典的诱导方案。柔红霉素糖苷基C4位上去掉了甲氧基而形成IDA,结构的改变提高了IDA 的亲脂性, 使药物易透过细胞膜,且IDA 在体内的代谢产物醇式4-去甲氧柔红霉素( IDA )具有与IDA 同样的抗肿瘤活性,在体内的清除时间远大于IDA,并能透过血脑屏障及胎盘。因而IDA 的抗肿瘤活性要比其它蒽环类药物如柔红霉素强。
具体药物分析
药 物 治 疗 日 志
1、依达比星：本品的蒽环结构上第4位没有甲氧基，因而亲脂性比柔红霉素强，细胞的吸收效率也较快。本品能对DNA嵌合，从而抑制RNA合成。还能通过抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ和产生自由基使DNA链断裂，使细胞停留在细胞周期的G2期。发生抗药性亦比柔红霉素为少.体外试验表明,细胞对IDA的摄取能力强于柔红霉素.体内研究也证明了同等毒性的IDA剂量只为柔红霉素剂量的1/4～1/5.IDA的代谢产物可达脑脊液,这一传性为进一步探讨该药预防和治疗脑膜白血病的作用提供了一种有效的方法.用于成人急性非淋巴性白血病、急性髓细胞性白血病和儿童急性淋巴性白血病，与Ara-C合用，优于柔红霉素。
2、阿糖胞苷：为抗嘧啶药物，在细胞内先经脱氧胞苷酶催化磷酸化，转变为有活性的阿糖胞苷酸（Ara-CMP），再转为二磷酸及三磷酸阿糖胞苷（Ara-CDP及Ara-CTP）而起作用，主要用于急性白血病，但对少数实体瘤也有效。现认为本品主要通过与三磷酸脱氧胞苷竞争，而抑制DNA多聚酶，干扰核苷酸参入DNA。并能抑制核苷酸还原酶，阻止核苷酸转变为脱氧核苷酸。但对RNA和蛋白质的合成无显著作用。属于一作用于S期的周期特异性药物，并对G1／S及S／G2转换期也有作用。本品可使细胞部分同步化，继续应用柔红霉素、阿霉素、环磷酰胺及亚硝脲类药物可以增效。临床适应证：Ara-C主要治疗急性白血病及消化道癌，对多数实体肿瘤无效。眼部带状疱疹、单纯疱疹性结膜炎也有一定疗效。本药与肝素、胰岛素、甲氨喋呤、5-氟尿嘧啶、青霉素及甲强龙在物理学上属配伍禁忌。
3、卡络磺钠、酚磺乙胺：卡络磺钠能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。消化系统：包括胃出血、下消化道出血，病毒性肝炎引起的出血。泌尿系统：肾小球性血尿、尿道损伤性出血流行性出血热及登革热造成的出血。酚磺乙胺能增加血小板生成，增强其聚集及粘合力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，达到止血效果。还有增强毛细血管低抗力，减少其通透性的功效。用于防治手术前后及血管因素出血。 治疗动物球虫时用于球虫引起的血便，有止血功效。两者合用从两方面止血。
4、别嘌呤醇抑制尿酸合成的药物。别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内，也有助于痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解。别嘌醇亦通过对次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸转换酶的作用抑制体内新的嘌呤的合成。1.个别病人可出现皮疹、腹泻、腹痛、低热，暂时性转氨酶升高或粒细胞减少。 2.本品服用初期可诱发痛风，故于开始４～８周内可与小剂量秋水仙碱合用。 3.服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性，以利尿酸排泄。 4.与6－巯嘌呤合用时，可使后者分解代谢减慢而增加毒性。６－ＭＰ用量应减至常用量1/4左右。 5.不与氯化钙、维生素Ｃ、磷酸钾（或钠）同服，因可增加肾脏中黄嘌呤结石的形成。不与丁苯氧酸、呋喃苯胺酸、美加明及比嗪山胺合用，因可增加血中尿酸浓度。 6.肾功不良的病人可使别黄嘌呤在体内蓄积，使本剂的不良反应增多。小苏打为碱性药物，两者合用碱化尿液。
5、多烯磷脂酰胆碱：可提供高剂量、容易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱，这些多烯磷脂酰胆碱的在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，另外，可分泌入胆汁。因此多烯磷脂酰胆碱具有下列生理功能 ：通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常 ；调节肝脏的能量平衡 ；促进肝组织再生 ；将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式 ；稳定胆汁。
6、雷莫司琼：为5-HT3受体拮抗剂，预防或治疗化疗药物引起的恶心、呕吐等消化道症状。抗恶性肿瘤药物可使5-羟色胺从消化道的肠嗜铬细胞中游离出来。5-羟色胺拮抗剂与存在
于消化道粘膜内的传入迷走神经末梢的5-HT3受体结合而发挥止吐作用。
7、三磷酸胞苷：核苷酸衍生物，在体内参与磷脂类合成代谢。能够穿过血－脑脊液屏障,它是脑磷脂合成与核酸代谢的中间产物和能量来源，也能提高神经细胞膜性结构的稳定性和重建能力、支持神经细胞存 活、延缓细胞衰老死亡、提高神经细胞抗损伤能力、促进神经突起生长。本品可以有效地防止神经细胞损伤或缺血后的继发死亡,还可以稳定肝细胞膜，促进肝细胞损伤后修复，对于血管硬化引起的心肌和脑组织有营养、促进再生和修复作用。
8、甘露聚糖肽：可使肿瘤细胞、病毒等染色体断裂，使之凋亡，可诱生多种效应细胞和细胞因子产生“细胞因子鸡尾酒”效应，广谱杀灭病毒、致病菌以及广谱诱导瘤细胞凋亡。 非临床毒理研究： 本品没有致癌性、生殖毒性、遗传毒性和长期毒性。用于免疫功能低下、反复呼吸道感染、白细胞减少症和再生障碍性贫血及肿瘤的辅助治疗，减轻放、化疗对造血系统的副作用。
药学检测
（1）骨髓抑制：去甲柔红霉素较严重。故不应用药过久。如出现口腔溃疡（此反应多在骨髓毒性之前出现），应即停药。
（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、口腔溃疡。阿糖胞苷尚可引起恶心、呕吐，肝肾功能损害
（3）心脏毒性：依达比星可引起心肌损害，心电图异常，心律失常，严重者可有心力衰竭，故总量不应超过25mg／kg。滴注快时也可出现心律失常。
（4）漏出血管外时，可致局部组织坏死。
（5）脱发。
（6）神经炎或神经损害
2009-6-8
患者今日查血常规示：WBC60.81*109/L,NEU% 、LYM% 、MON%未查出,早期幼稚细胞60%，HGB 77G/L,RBC 2.45*1012/L,HCT 23.60%,PLT 33*109/L.化疗第一天，依达比星 10mg d1-3；阿糖胞苷 150mg d1-7.同时给予对症支持治疗。因化疗过程中短时间内大量肿瘤细胞破坏后释放的产物中含有很多嘌呤代谢产物(黄嘌呤、次黄嘌呤) 、尿酸、钾离子和磷酸盐等,干扰机体正常分泌代谢，可能造成肿瘤溶解综合症。预防肿瘤溶解综合症（TLS）的措施有:至少在化疗开始前24小时充分水化(3000 ml/m2 /d) 、碱化。使用黄嘌呤氧化抑制剂(别嘌呤醇)抑制尿酸产生、维持足够的尿量(100～250 ml/m2 /h)。化疗期间还需密切监护液体出入量、体重、血压、血钾、血钙、血磷酸盐、血尿酸和肾脏功能等。同时给予奥美拉唑保护胃黏膜抗呕吐。多烯磷脂酰胆碱保肝。用1：5 O00高锰酸钾溶液坐浴，1～2次／d，预防白细胞降低造成肛周感染。
2009-6-10
患者今日一般情况尚可，自诉轻微恶心，无呕吐。今日下午自觉略有胸闷，做心电图未见明显异常，嘱注意休息，忌剧烈运动。查血常规示：WBC37.26*109/L,NEU% 78.70%、LYM% 6.60%、MON3.68*109/L，HGB83G/L,RBC 2.72*1012/L,PLT 57*109/L.幼稚细胞占26%。嘱注意休息。不适及时反映。
2009-6-12
病人今日自诉大便困难、厌食。.给予聚乙二醇电解质散灌肠。使用时取A、B两剂各一包，同溶于125ml温水中成溶液。一日两次口服。主要不良反应是在便秘治疗时，腹泻，阵发性腹痛。大剂量服用可能出现恶心、腹胀，偶有腹部痉挛、呕吐和肛门不适。及少数可能出现寻麻疹、流鼻涕、皮炎等过敏性反应。停药后上述不良反应立即消失。嘱使用后如有不适及时反映。
2009-6-13
病人今日查血常规示：WBC6.30*109/L,NEU% 78.90%、LYM% 12.30%，HGB78G/L,RBC 2.51*1012/L,PLT 31*109/L.未见幼稚细胞。病人化疗起效，幼稚细胞已查不到。继续治疗。
2009-6-15
病人今日一般情况可，大便略干燥，略有头晕，食欲下降。今日完成本方案的化疗，今日准予出院。15日后返院行下一周期治疗。
出院指导：预防感染。出院后一周复查血常规，如有异常及时就诊。指导患者戴口罩，减少探视，加强口腔、眼、鼻、皮肤及肛周护理，用4%碳酸氢钠溶液、朵贝氏溶液漱口，4次／d；保持皮肤清洁，勤换内衣裤；用1：5 O00高锰酸钾溶液坐浴，1～2次／d。15日后返院行下一周治疗。
药 物 治 疗 总 结
×××，男，42岁，因10天来发现周身皮肤散在瘀斑及散在出血点，偶有牙龈出血入院。
行骨髓穿刺结果示：急性非淋巴细胞白血病（M2a），于2009-6-8行IA方案化疗，依达比星 10mg d1-3；阿糖胞苷 150mg。治疗的用药期间给予水化,辅以保肝、止吐药。监测血常规及肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH )等。治疗期间病人耐受良好，出现胃肠道反应II度，余未诉特殊不适，于2009-6-14完成本方案的化疗，准予出院。嘱15日后返院，院外如有不适及时就诊。
|
|
匿名
发表于 2016-2-13 20:36:34
鲁公网安备 37020202001532号 
IP卡
狗仔卡
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
千斤顶
显身卡
悔悟卡
匿名卡
楼主