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赣州市人民医院  赖珺

指导专家   曾纪荣

第三届中国药师职业技能大赛

甲状腺功能减退是我国育龄妇女的常见病之一，包括临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症等。调查显示，我国妊娠甲减的患病率高，每10名孕妇中将近就有一位患妊娠甲减。妊娠期甲状腺功能减退症的临床症状和非妊娠女性相似，包括乏力、昏昏欲睡、怕冷、便秘、体重增加和记忆力减退等。这些症状易与妊娠反应混淆，且轻度甲减没有或仅有轻微的临床症状，易被忽视。那么妊娠期甲状腺功能减退，你到底知道多少呢？下面将为大家一一解答。

1.妊娠期为什么会出现甲减呢

很多妊娠期诊断为甲减的孕妇常有疑惑“为什么我怀孕前甲状腺激素水平正常，而怀孕后会得这个病呢”，其实这都是妊娠期内分泌环境的改变，甲状腺激素代谢的变化和自身免疫状态的改变导致的。如甲状腺结合蛋白（TBG）水平升高、碘缺乏、自身免疫甲状腺炎的影响等。

2.妊娠期甲减对母儿会造成什么危害呢

妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产、低出生体重儿以及后代神经智力发育损害的发生有关，需要对该类患者进行积极的管理与治疗。而亚临床甲减同样需要重视，可能会导致早产、流产、胎盘停育、新生儿需要特别护理及妊娠期糖尿病等不良妊娠结局，以及增加幼儿神经智力发育损害的风险。

3.妊娠期甲减哪些情况需要治疗呢

已确认妊娠者，如促甲状腺激素（TSH）>妊娠期参考值的上限且游离甲状腺素（FT4）<妊娠期参考值下限，或甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性且TSH>妊娠期特异参考范围上限，或TSH>10.0mIU/L时，均推荐给予左甲状腺素（L-T4）治疗。并尽快将血清TSH控制在2.5 mIU/L以下。TSH达标时间越早越好，妊娠甲减对胎儿脑发育的影响也将会越小。药物的剂量应在医师、药师指导下调整。

在怀孕前已确诊甲减的患者：临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将TSH控制在2.5mIU/L以下；妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%-50%，确立妊娠后在原剂量基础上每周增加2日额外剂量；分娩后L-T4剂量应回到妊娠前水平。

4.妊娠期甲减用什么药物治疗呢

妊娠期甲减药物治疗首选左甲状腺素（L-T4），正确的服用方法为每日一次，于早餐前30-60分钟空腹状态用水送服，避免食物对L-T4吸收的影响，同时L-T4应当避免与铁剂、钙剂、豆类食品同时服用，与上述药物和食品的服用间隔应>4小时。注意每天固定时间服药，没有医生或者临床药师的认可不应该自行变换药物的剂量和品牌，不要漏服药。若忘服一日的量，第二天无需额外增加一次药物的剂量。

5.哪些药物与L-T4存在相互作用而影响L-T4的疗效呢

影响L-T4吸收和代谢的药物，如：食物纤维添加剂、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等均可影响小肠对L-T4的吸收，合用时需要间隔4小时以上服用；

加速L-T4清除的药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等，若同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量；

L-T4可降低胰岛素和口服降糖药的降糖效果。因此对于糖尿病患者服用甲状腺素治疗，特别是在甲状腺素初始治疗阶段，需定期监测血糖，调整降糖药物剂量；

与香豆素衍生物同时服用时，L-T4可增加其药效，如与抗凝剂同服时，需定期检查血凝指标，必要时调整抗凝剂用量（减量）。

6.妊娠期甲减患者生活和饮食方面需要注意什么呢

生活方面：适度锻炼，提高机体的抵抗力；保持心情舒畅，杜绝不良精神刺激，避免情绪波动和产生悲观心理。

饮食方面：

（1）补充适量碘：世界卫生组织推荐妊娠期和哺乳期每日碘摄取量为250μg，但要避免每天持续摄入超过500μg的碘，因为有可能出现胎儿甲状腺功能障碍。而对于正在服用L-T4的孕妇，建议不需要补碘。尤其对TPOAb水平高者慎用，过高碘摄入，会引发甲状腺炎，加重甲减程度。

（2）忌用产生甲状腺肿物质：避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等，以免发生甲状腺肿大。

（3）供给足量蛋白质：每人每天蛋白质量不低于20克，才能维持人体蛋白质平衡，甲减时可导致白蛋白下降，故应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，改善病情。

（4）限制脂肪和富含胆固醇的饮食：甲减病人往往有高脂血症，这在原发性甲减更明显，故应限制脂肪饮食摄入。每日脂肪供给占总热量20％左右，并限制富含胆固醇的食物。

（5）纠正贫血，供给丰富维生素：有贫血者应补充富含铁质的食物、补充维生素B12，如动物肝脏，必要时还要供给叶酸、药物等。

7.治疗期间还需要监测哪些指标？多久监测一次呢

（1）监测指标：

血清促甲状腺激索（TSH）和TT4和FT4反映是甲减的第一线指标，所以使用甲状腺激素补充后，需要定期监测甲状腺功能。同时甲减患者可能会出现轻、中度贫血，血清总胆固醇升高，所以患者在接受治疗后需要定期监测血常规、血脂。

（2）治疗目标：妊娠不同阶段，TSH治疗目标不同。

妊娠时期	治疗目标
T1期妊娠1~12周（妊娠早期）	0.1-2.5mIU/L
T2期妊娠13~27周（妊娠中期）	0.2-3.0mIU/L
T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）	0.3-3.0mIU/L

（3）监测频次：

治疗期间应定期监测甲状腺功能：妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26~32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。产后L-T4的剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。甲状腺功能正常，但TPOAb或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性的孕妇，在确认怀孕时就应该测量血清TSH浓度，整个妊娠中期每4周测定一次。

8.妊娠和哺乳期服药治疗甲减安全吗

服用正确剂量的外源性甲状腺素（如左甲状腺素）是绝对安全的，不影响妊娠和哺乳。因为甲状腺激素是我们身体器官正常分泌的一种激素，服用外源性甲状腺激素只是为了补充身体原本缺乏的那部分。所以严格来说，它并不能算作是药物，而只是一种生理性的替代品。左甲状腺素钠片被美国FDA列为A类药物，即安全性与维生素类药品相同。

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