一例预防使用抗菌药的争议

——引子
     一基层医疗机构的临床药师问：妇科子宫诊刮术后预防用药，联用头孢西丁+奥硝唑，合理吗？有药师说仅用头孢西丁即可，有没有相关用药指南或者专家共识？如何判断这种联合用药是否合理？
王药师：
   这个问题看似简单，回答起来很复杂，有必要捋一捋。
   1. 争议
   头孢西丁+奥硝唑联合用药的案例临床用药处方或医嘱中经常见到，多见于妇科、口腔科、外科等临床科室。临床药师在处方点评时，多判定为不合理用药。认为：头孢西丁为头霉素类药，对厌氧菌中类杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌和消化链球菌的敏感菌株均有较强的抗菌作用。奥硝唑主要用于抗厌氧菌作用，两药联用于预防用药，属预防用药起点过高或重复用药。但是，用药的临床大夫认为：头孢西丁的抗厌氧菌谱不能完全覆盖奥硝唑，两药联用能更好第控制感染，缩短患者住院时间，头孢西丁联用奥硝唑是合理的。
   2. 诊刮预防使用抗菌药需要联用吗？
   诊刮指的是诊断性刮宫，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症，按照外科手术分级属于Ⅱ类手术（也有人认为，如果使用腹腔镜对健康人行诊刮手术，应该属于Ⅰ类手术，一般不用抗菌药预防感染）。不过，因妇产科手术部位的特殊性 ,特别是经阴道操作、有潜在感染、涉及生殖道管腔的手术，一般都会预防性应用抗生素。按照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》附录2“抗菌药物在围手术期的预防应用品质选择”。刮宫术是可以选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑作为预防感染用药。但是，选用头孢西丁+奥硝唑联用预防诊刮手术感染，显然起点过高。这里值得提醒的是：尽管目前通过妇产科围手术期抗菌药物的应用，确实能降低了术后感染率及并发症的发生。但是临床大夫注意不能完全依赖药物来预防术后的感染，加强围手术期严格无菌操作和术后护理，才能从根源上控制妇产科术后感染的发生。
   3.处方点评须注意的问题
   1）临床用药治疗是一个完整过程，我们仅通过处方（或医嘱）获取的信息（患者情况、用药方法等）太少，点评时可能会出现偏差。譬如，上述用药案例中，如果患者合并的阴道滴虫或盆腔感染，联合使用抗菌药就是必须的。
2）药师点评处方时，不能完全以“药”为中心，应从临床药物治疗思维评价处方用药。既要根据药剂学、药理学理论评价诊断用药的合理性；又要参照疾病治疗指南、临床路径、教科书、文献资料研究等；还要结合患者的临床基本情况，包括患者年龄、性别、并发疾病等判断其合理性，特殊情况需结合患者的病情。
3）药师在点评处方（或医嘱）时，不能有当“判官”的心理，一定要走近临床，与医师、护士、患者亲密接触，获取更多的临床知识和患者情况。不断拓展处方点评的范围和内容，逐步提高处方点评工作的水平，真正达到促进临床用药安全、有效、经济、合理。

说到底，处方点评这种事不能太较真，点到为止，能交差即可。

第一条为什么非要西丁联合奥硝唑呢。而不是头孢二三代联合奥硝唑呢。医生说效果好，请问是多少样本治疗下有没有随机对照结果之类的数据，这些数据不要轻易听信。处方点评须注意的问题第二条你提到要参照疾病治疗指南等等，敢问在你没有高质量循证证据支持医生那种用法的前提下，你此时是遵循已有的原则还是听医生的说辞？我个人觉得，临床药师的确不能抱有能用不能有的态度去讨伐医生，只是说在用药上如何用才最合理达成共识。但是大多数情况下大的原则不能违背如安全有效经济。

说到底，处方点评这种事不能太较真，点到为止，能交差即可。

受教了

同意3楼的意见

捋出个结果了么？到底可以这么用吗。

同意3楼的意见

bailin0721 发表于 2017-8-16  09:37
捋出个结果了么？到底可以这么用吗。

我个人意见：至少目前不能,你觉得西丁抗厌氧菌弱了,现在很多都用不足量,该药一天只用了4g,但是说明书及whoddd值里面可以用到6g,既可以2g q8h使用的。那不好意思你可以头孢二三代;联合硝基咪唑.我们这边是这样的.

受教了，确实要从多方面考虑。