[微信]质子泵抑制剂的点评案例

质子泵抑制剂（PPIs）系通过特异性作用于胃黏膜壁细胞，降低细胞中H+/K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌的一类药物。临床上主要用于胃酸相关性疾病的治疗，如消化性溃疡、胃食管反流病、卓-艾综合征、上消化道出血、预防应激性溃疡出血等。 临床上应用较多的注射用 PPIs 有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等。
案例一：外科手术患者注射用质子泵抑制剂

普外科病区1例胃癌择期手术患者，术前即开始使用注射用奥美拉唑40 mg ivdrip qd，连用5天，术后又继续使用了14天，用法为奥美拉唑40 mg ivdrip bid，患者术后第6天流质饮食，临床症状好转而未及时停用PPIs。该患者在住院期间共应用注射用奥美拉唑19天直至出院才停药。
点评：该患者术前使用注射用 PPIs，用药选择不合理，且总的用药时间过长。
一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡（SU）的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPIs。
重大手术（如胸腹部复杂、困难大手术 , 脏器移植术 , 颅脑手术等各种严重创伤手术）估计术后有并发SU可能者，可在术前一周内应用PPI口服制剂，以提高胃pH值，术前不建议使用PPIs注射剂；重大手术术后禁食期间可使用注射用PPIs预防SU的发生，患者可以耐受肠内营养时即应停用PPIs注射剂，继续使用PPIs注射剂不合理。

案例二：肿瘤患者预防化疗呕吐
   肿瘤科1例胃癌术后患者，行FOLFOX6（5-FU+奥沙利铂1日方案）化疗，患者胃肠道反应轻微，化疗之日起即给予注射用泮托拉唑40 mg ivdrip bid，连用了6天。
   点评：PPIs注射剂使用时间过长。
   根据美国国立综合癌症网络（NCCN）止吐临床实践指南（2011年第2版），在做高致吐风险静脉化疗前，比如使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，推荐使用 5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、神经激肽（NK-1）受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合使用的基础上，可根据患者实际情况于化疗第1~4天，合用镇静剂劳拉西泮、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

案例三：预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎
   神经内科1例脑梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100 mg qd，抗血小板聚集，服用至第5天，因感胃部不适，预防性应用注射用泮托拉唑40 mg qd，连用了12天。
   点评：不合理，可应用 PPIs口服制剂。
   风湿科1例类风湿性关节炎患者，口服泼尼松20 mg qd，即同时预防性使用注射用兰索拉唑30 mg qd，连用了7天。
   点评：无使用PPIs注射剂的指征，可使用PPIs口服制剂以预防激素相关性胃炎。
   对于非甾体抗炎药或皮质激素类药物引起的胃炎和胃部不适症状，可口服 PPIs 制剂，一般无使用注射用 PPIs 指征，只有在应用大剂量皮质醇（剂量相当于250mgd-1以上的氢化可的松）时才考虑使用注射用PPIs。

案例四：高危重症患者预防用药
       某重症医学科患者已进食肠内营养多日，仍使用注射用 PPIs。
   点评：患者在疾病转归时未及时停药，存在注射用PPIs 使用时间过长的问题。
   高危重症患者（如颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗、严重感染、大面积烧伤、重度黄疸、严重创伤等）应在疾病发生后应立即静脉滴注PPIs，使胃内pH值迅速上升至4以上。
   高危重症患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射用 PPIs，继续长时间使用不合理。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用 PPIs。

案例五：无用药指征
   1病例诊断为脂肪肝；1病例诊断为甲状腺功能亢进，病程记录中均没有患者胃部不适的记录，使用注射用兰索拉唑 30 mg ivdrip qd，用药时间均达 7 天以上。
   点评：这2例患者使用注射用PPIs无明确用药指证，病程记录中也没有记录用药原因和理由，且用药时间过长。

案例六：溶媒选择不合理
   泮托拉唑40 mg+5%葡萄糖注射液100 mL；兰索拉唑30 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL。
   点评：前者溶媒选择不合理，泮托拉唑在pH值较高的0.9%氯化钠注射液比在5%葡萄糖输液中更为稳定，其说明书规定使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒；后者溶媒量过大，稀释浓度低，滴注时间长，无法维持有效血药浓度，应将注射用兰索拉唑30 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中稀释后供静脉滴注，30 min左右滴完。
总结：
   建议医院制定合理使用注射用PPIs的规范和标准，临床药师进行处方点评和反馈，及时改正用药中的不足，促进临床规范合理的使用PPIs注射剂。

          工作中遇到过同样的问题，PPI的规范性使用需要引起重视。

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国家18年出了一个预防应用PPI的指南，可以作为参考