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抗厌氧菌药物合理使用

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  • 昨天 08:48
  • fanglj 发表于 2019-5-8 11:16:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2 如何合理使用抗厌氧菌药物  2.1 常见抗厌氧菌药物的特点 常见的抗厌氧菌  药物包括8类,笔者根据药物的抗菌作用、药动学特  点、应用与评价等方面进行总结(表1),便于临床医  师更好地选择药物。  2.2 合理使用抗厌氧菌药物  2.2.1 用药指征需明确 临床上出现下列情况时,  表1 常见抗厌氧菌药物的分类与特点  Tab1 Classificationandfeaturesofcommonanti-anaerobicagents  药物类别 代表药物 抗菌作用 药动学 应用与评价  硝基咪唑类 甲硝唑、奥硝唑、替硝唑 对大多数厌氧菌具杀菌作用,能够覆  盖大多数厌氧球菌、类杆菌、梭杆菌  组织分 布 浓 度 高,器 官、体  液中均可达有效浓度  甲硝唑 价 格 低,代 谢 物 也 有 抗  菌作用;奥 硝 唑 致 畸 作 用 相 对  较低;替 硝 唑 对 血 脑 屏 障 的 穿  透性较甲硝唑高  碳青霉烯类 亚 胺 培 南/西 司 他 丁、美  罗培南、比阿培南  对拟杆菌 属、梭 形 杆 菌 属、梭 状 芽 胞  杆菌属、消化球菌属等厌氧菌均有抗  菌活性  在体内各组织分布良好,主  要以原型经肾脏排泄  对于耐药菌引起的严重感染可  通过延长输注时间来提高疗  效[5]  β-内酰 胺/酶 抑 制  剂合剂  哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦、美  洛 西 林/舒 巴 坦、头 孢 哌  酮/舒巴坦  包括产β-内酰胺酶和不产β-内酰 胺  酶的厌氧 菌,如 拟 杆 菌 属、消 化 链 球  菌属、梭杆菌属及放线菌属等  在体内各组织分布广泛,除  头孢哌酮外,主要经肾脏排  泄  肾功能不全患者需按肌酐清除  率调整剂量  喹诺酮类 环丙 沙 星、氧 氟 沙 星、莫  西沙星  莫西沙星对包括脆弱拟杆菌在内的  厌氧菌的作用较左氧、环丙大大增强  莫西沙星代谢特点为肝肾  双通道排泄  禁用于 妊 娠 期、哺 乳 期 的 妇 女  及18岁以下的患者  头霉素类及氧头  孢烯类  头孢 西 丁、头 孢 美 唑、拉  氧头孢  对厌氧菌 有 效,对β-内酰 胺 酶 稳 定,  适用于需氧及厌氧菌的混合感染  在体内分布广泛,主要与原  型从肾脏排泄 注意拉氧头孢的出血倾向  林可酰胺类 克林霉素、林可霉素 G+ 菌与厌氧菌引起的各种感染性疾  病,但容易引起艰难梭菌肠炎  骨 组 织 中 浓 度 高,肝 内 代  谢,经胆汁和粪便排泄  克林霉素磷酸酯静滴时需稀释  为 ≤6 mg·mL-1,时 间 >30  min,并注意其神经肌肉阻滞作  用[6]  甘氨酰环素类[7] 替加环素  对脆弱拟杆菌等拟杆菌属、产气荚膜  梭菌、消化链球菌等厌氧菌具有抗菌  活性  高组 织/血 浆 比,在 机 体 多  组织广泛分布 主要副作用为消化道不良反应  糖肽类 万古霉素  对 G+ 厌氧菌有很好的抗菌活性,艰  难梭状芽孢杆菌等通常对其高度敏  感  口服几乎不吸收,在粪便中  浓度高  经口服 或 鼻 饲 灌 肠 给 药,能 调  整肠道 球 杆 菌 比 例,治 疗 艰 难  梭菌感染[8]  · 061 6· 中国医院药学杂志2016年9月第36卷第18期 ChinHospPharmJ,Sep2016,Vol36,No.18 可能存在厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染,  需要 考 虑 使 用 抗 厌 氧 菌 药 物[4]:吸入 性 肺 炎 史;口  腔、腹腔、女性生殖道等的感染;有组织腐败基础的  感染;常规血培养阴性的感染性心内膜炎;组织内有  气体产生或有恶臭的感染;常规培养脓液为无菌,涂  片染色却见大量形态一致的细菌等。  2.2.2 避免不必要的联合用药 临床上碳青霉烯  类或广谱半合成青霉素/酶抑制剂类联合使用硝基  咪唑类的情况较为常见,事实上有研究指出,在一般  情况下,上述的联合用药并不能提高对厌氧菌感染  的临床疗效[9]。《急性胆 道 系 统 感 染 的 诊 断 和 治 疗  指南(2011版)》指出[10],14.0%~75.5%的患 者 合  并厌氧菌感染,以脆弱拟杆菌为主,重度急性胆囊炎  若怀疑存在厌氧菌参与的混合感染,需选择第三、四  代头孢菌素或单环类药物联合甲硝唑,而含β-内酰  胺/酶抑制剂的复合制剂可单独应用。《中国急性胰  腺炎诊治指 南(2013)》也指 出[11],对于胆源性轻度  急性胰腺炎或伴有感染的中、重度急性胰腺炎应常  规使用抗生素,推荐方案:碳青霉烯类;β-内酰胺/酶  抑制剂;第三代头孢菌素+抗厌氧菌;喹诺酮+抗厌  氧菌。从上述指南及前述的药物作用特点可以看  出,考虑厌氧菌混合感染时,碳青霉烯类药物与β-内  酰胺/酶抑制剂本身已有较强的抗厌氧菌作用,无需  再联合硝基咪唑类等专性抗厌氧菌[12];而第 三 代、  四代头孢菌素与左氧氟沙星等自身抗厌氧菌效果较  弱,需联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。因此,当再次  遇到诸如比阿培南、莫西沙星联合奥硝唑的医嘱时,  临床药师应建议医生停用奥硝唑,避免不必要的联  合用药。  2.2.3 特殊人群使用需谨慎 对于老年、孕妇、儿  童、肝肾功能不全患者,需结合上述药物的不同特点  进行选择(表2)。  2.2.4 给药方案合理 应根据药物代谢动力学/药  物效应动力学(PK/PD)参数合理给药,以硝基咪唑类  为例。甲硝唑注射液说明书推荐首剂15mg·kg-1,  维持剂量为7.5mg·kg-1,q6h或q8h给药,甲硝唑片  说明书推荐0.2~0.4gtid,奥硝唑注射液与片剂说明  书亦推荐0.5g/q12h给药,替硝唑说明书推荐顿服。  甲硝唑口服吸收迅速而完全,蛋 白 结 合 率<5%,约  20%的原形药从尿中排出,其余 以 代 谢 形 式 经 尿 排  出,半衰期为(9~11)h;奥硝唑蛋白结合率<15%,在  肝中代谢,在尿中主要以轭合物和代谢物排泄,半衰  期(14.1±0.5)h;替硝唑蛋白结合率12%,在肝脏代  谢,约20%~25%以原形从尿中排出,半衰期12.6h。  根据传统的药物 PK/PD分类,硝基咪唑类属于浓度  依赖性药物,PK/PD指标为Cmax/MIC,其半衰期也较  长,理论上应qd给药。分析说明书推荐的给药方式  主要有以下3点原因:(1)抗生素后效应(PAE)较短,  1d多次给药较单次给药效果好;(2)蛋白结合率低,  体内消除较快,作用时间较短;(3)1d剂量单次给药,  药物不良反应随浓度升高而增加,可能会导致患者无  法耐受。Agudelo等[13]在研究中采用中性粒细胞减  少小鼠厌氧菌感染模型,测定甲硝唑在小鼠模型中的  PK/PD参数,发现在预测甲硝唑抗菌效果上,AUC/  MIC指数要优于Cmax/MIC和 T>MIC。因此,严格  意义上来说,硝基咪唑类应属于浓度时间依赖性抗菌  药物,PK/PD指标为 AUC0-24h/MIC。  2.2.5 重视药物不良反应 甲硝唑、替硝唑可抑制  酒精代谢,用药期间应戒酒,也不应饮用含酒精的饮  料或食物,避免双硫仑反应发生。奥硝唑对乙醛脱  氢酶无抑制作用,不会引起双硫仑反应。此外,甲硝  唑、奥硝唑常见消化道不良反应,包括恶心呕吐、食  欲不振、口腔金属味等,还需注意头痛、困倦、痉挛和  精神错乱等神经系统不良反应,警惕白细胞减少。  表2 特殊人群抗厌氧菌药物的选用  Tab2 Selectionofanti-anaerobicagentsinspecialpopulations  药物类别 老年人 FDA 妊娠分级 儿童 肝功能不全 肾功能不全  硝基咪唑类 根据肝功能调整 甲硝唑:B级 按公斤体质量给药 给药间隔适当延长 影响不大  碳青霉烯类 根据肾功能调整 亚胺 培 南:C 级、美 罗  培南:B级 按公斤体质量给药 影响不大 减少单次剂量或延长给药  间隔  β-内 酰 胺/酶  抑制剂合剂 根据肾功能调整 哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦:  B级 按公斤体质量给药 影响不大 减少单次剂量或延长给药  间隔  头 霉 素 类 及  氧头孢烯类 根据肾功能调整 头孢 西 丁:B 级、头 孢  美唑:B级 按公斤体质量给药 影响不大 减少单次剂量或延长给药  间隔  克林霉素 影响不大 B级 按公斤体质量给药 重度肝功能不全调  整剂量 重度肾功能不全调整剂量  莫西沙星 不需调整 C级 18岁以下禁用 不需调整 不需调整  替加环素 根据肝功能调整 D级 不推荐用于18岁以下患者 重度肝功能损害时  维持剂量需减半 不需调整  万古霉素 根据肾功能调整,鼻饲或灌  肠时可不调整剂量 C级 按公斤体质量给药,鼻饲或  灌肠时可不调整剂量 不需调整 根据肾 功 能 调 整,鼻 饲 或  灌肠时可不调整剂量  中国医院药学杂志2016年9月第36卷第18期 ChinHospPharmJ,Sep2016,Vol36,No.18 · 061 7· 3 小结  厌氧菌按其对氧的耐受程度的不同可分为专性  厌氧菌(破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等)  及兼性厌氧菌(醋酸杆菌、大肠杆菌等);按革兰染色  法可将厌 氧 菌 分 为 G- 厌氧 菌(脆 弱 拟 杆 菌 等)及  G+ 厌氧菌(破伤风杆菌、艰难梭状芽胞杆菌、消化链  球菌等);根据产生芽孢与否可将厌氧菌分为厌氧芽  胞菌属(破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、艰难梭状芽  胞杆菌等)及无芽胞厌氧菌(脆弱类杆菌、消化链球  菌等)。临床常见的厌氧菌为脆弱拟杆菌、消化链球  菌、梭菌属(艰 难 梭 状 芽 胞 杆 菌 等)、产黑 色 素 类 杆  菌,这四类病 原 菌 约 占 临 床 厌 氧 菌 感 染 的2/3。正  常情况下这些厌氧菌并不致病,但当机体抵抗力降  低时,可引起全身各个部位厌氧菌感染,然而由于厌  氧菌感染多以混合感染的形式存在,临床表现并不  典型,且由于各种原因导致培养阳性率低,因此极易  被临床医生忽视。  笔者认为,对于厌氧菌感染的处置需要做到以  下几方面:(1)首先需要有强烈的诊断意识,当机体  全身或局部抵抗力降低,而口腔、腹腔和盆腔感染等  部位发生感染时,需考虑有厌氧菌感染的可能;(2)  留取标本后尽量减少与空气接触时间,尽早接种于  需氧瓶和厌氧瓶双瓶,并尽快送检,培养前常规进行  革兰染色涂片镜检,重视厌氧菌的特征如恶臭或伴  气体形成;(3)临床判断厌氧菌感染后,则应首先采  取去除坏死组织、切开引流等措施,改变环境使厌氧  菌难以繁殖,抑制厌氧菌在健康组织播散,此后抗厌  氧菌药物才能进一步发挥重要作用;(4)根据药物的  抗菌作用、药动学特点合理选择抗生素。  由此可见,厌氧菌感染的处置需要临床医护人  员、细菌室、临床药师等共同参与,才能取得令人满  意的效果。然而目前国内外尚无针对厌氧菌感染的  相关指南或共识出台,对于厌氧菌感染的规范化处  置任重而道远。目前对于临床药师来说,我们应掌  握厌氧菌生存环境、临床感染的特点,结合患者具体  情况,然后运用自己较强的药理学知识如 PK/PD  理论等,选择适宜的抗菌药物,促进临床合理使用抗  厌氧菌药物,对于减轻患者肝肾功能负担、减少药物  不良反应发生、降低医疗费用、降低抗菌药物使用强  度等方面均有重要意义。  参考文献:  [1] 王左,蒋栋 能,蒲 晓 允.厌氧菌内源性感染的临床研究进展  [J].检验医学与临床,2010,7(14):1517-1519.  [2] 郭素芳,王俊瑞,范文斌,等.血培养厌氧菌实验室鉴定[J].  内蒙古医科大学学报,2015,37(1):6-9.  [3] 张璞玉,陈 升 杰,姚 远,等.临 床 标 本 厌 氧 菌 培 养 结 果 分 析  [J].中华检验医学杂志,2002,25(3):141-143.  [4] 黄虑,张 永 信.合 并 厌 氧 菌 感 染 的 治 疗 [J].中 国 处 方 药,  2005,1(34):66-67.  [5] JomyGeorge,TrentTowne,KeithRodvold.ProlongedInfu-  sionsofβ-Lactam Antibiotics:Implicationfor Antimicrobial  Stewardship[J].Pharmacotherapy,2012,32(8):707-720.  [6] 王燕,孙成栋,白爱华.克林霉素导致瘫痪麻木2例[J].中国  医院药学杂志,2015,35(14):1341-1342.  [7] 顾觉奋,黄文睿,刘亚光.厌氧菌及抗厌氧菌抗菌药的研究进  展[J].抗感染药学,2008,5(3):129-133.  [8] 徐少华,黄海辉,李光辉,等.成人艰难梭菌感染临床实践指  南:美国卫生保健流行病学会与感染病学会2010年更新[J].  中国感染与化疗杂志,2011,11(6):426-427.  [9] BrookI.Treatmentofanaerobicinfection[J].ExpertRevAn-  tiInfeTher,2007,5(6):991-1006.  [10]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的  诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂 志,2011,10  (1):9-13.  [11]中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指  南(2013年,上海)[J].中华消化杂志,2013,33(4):217-222.  [12]买金荣,罗惠玲,李煜.临床药师参与抗厌氧菌感染的临床实  践分析[J].中国临床药学杂志,2014,23(5):328-331.  [13]AgudeloM,VesgaO.Therapeuticequivalencerequiresphar-  maceutical,pharmacokinetic,andpharmacodynamicidentities:  truebioequivalenceofagenericproductofintravenousmetron-  idazole[J].AntimicrobAgentsCh,2012,56(5):2659-2665.  [收稿日期]2016-01-06  [作者简介]高甜,女,硕士,药师,研究方向:临床药学,电话:0571-85121040,E-mail:466762600@163.com  精神专科医院药物咨询分析及探讨  高甜,何俊,王玉文,龙森 (杭州市第七人民医院,浙江 杭州 310000)  [摘要] 目的:提高精神科药物咨询质量,保障患者安全合理用药。方法:收集
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    cry
    还木有人打赏~

  • 2 小时前
  • 黄师傅 发表于 2019-5-8 17:46:02 | 显示全部楼层
    好乱哦!
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  • 11 小时前
  • zcx417 发表于 2019-5-9 07:49:31 | 显示全部楼层
    学习学习
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  • 11 小时前
  • 浓浓淡淡 发表于 2019-5-9 07:51:51 | 显示全部楼层
    这样的排版 看不完
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  • 10 小时前
  • 稲艹朲 发表于 2019-5-9 10:17:54 | 显示全部楼层
    感谢分享,受用了,就是有点混乱,怎么不上传附件,是为了我们省临药币吗好心人
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  • 7 天前
  • xgy956956 发表于 2019-5-9 10:30:14 | 显示全部楼层
    都是乱码,重新搞一下。
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  • 8 小时前
  • 梁生生 发表于 2019-5-9 10:50:26 | 显示全部楼层
    重发一次吧?眼睛花了!
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  • 7 小时前
  • panjing111 发表于 2019-5-9 12:43:32 | 显示全部楼层

    感谢分享
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  • 昨天 08:15
  • dudu0730 发表于 2019-5-10 09:47:30 | 显示全部楼层
    看的眼有点花
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  • 11 小时前
  • 神圣不惜 发表于 2019-5-10 10:29:13 | 显示全部楼层
    学习学习
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