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2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》(征求意见稿)解读

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  • 6 小时前
  • nyxych 发表于 2019-9-6 08:16:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
    8月24日,《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)(以下简称《指南》)于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布(非终稿)。《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。相关内容如下。

    该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定,在《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)基础上进行了更新和修订,共提出27条推荐意见。

    推荐意见1:新生儿乙肝疫苗预防(1)对HBsAg阴性母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗,在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗(A1)。(2)对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗,同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白(HBIG),在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童,于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/mL,可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗(A1)。(3)HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。早产儿或低体重儿满1月龄后,再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫(A1)。(4)新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。

    推荐意见2:

    对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童,应及时进行补种。

    第1针与第2针间隔应≥28天,第2剂与第3剂间隔应≥60天。

    推荐意见3:

    对免疫功能低下或无应答的成人,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;

    对3针免疫程序无应答者,可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗,并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗(A1)。

    推荐意见4: 意外暴露HBV者可按照以下方法处理:(1)在伤口周围轻轻挤压,排出伤口中的血液,再对伤口进行生理盐水冲洗,然后用消毒液处理。(2)如已接种过乙肝疫苗,且已知抗-HBs阳性者(抗-HBs≥10mIU/ml),可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗,或虽接种过乙肝疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400 IU,同时在不同部位接种1针乙肝疫苗(20μg),于1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗(20μg)。(3)应立即检测HBV DNA、HBsAg,3~6个月后复查。

    推荐意见5:

    鼓励一般人群在常规体检或就诊时进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查;

    对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤(化疗或放射治疗)、免疫抑制剂和直接抗丙肝炎病毒药物(DAA)治疗,以及感染人类免疫缺陷病毒(HIV)患者进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。

    对HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者,建议接种乙肝疫苗。

    推荐意见6:慢性HBV感染自然病程中四个期的判定,尤其是免疫耐受期的判定,应结合患者年龄、感染途径、家族史、肝脏生化学变化、病毒学、肝脏病理学以及肝脏影像学(包括肝脏瞬时弹性测定,肝脏超声、CT或MRI)等综合判定。

    推荐意见7:血清HBV DNA 阳性、ALT持续异常(>1xULN)且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗。

    推荐意见8: 血清HBV DNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者,HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者,建议抗病毒治疗。

    推荐意见9:血清HBV DNA阳性、ALT正常,有下列情况建议抗病毒治疗:(1)肝组织学显示显著炎症和/或纤维化(G≥2和/或S≥2)(A1);(2)有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上(B2);(3)ALT持续正常,年龄大于30岁,建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化;(4)乙肝相关肝外表现(B1)。

    推荐意见10:HBeAg阳性慢性感染者:应用ETV、TDF或TAF在治疗,总疗程至少4年。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变,可考虑停药,延长疗程可减少复发(B1)。

    推荐意见11:HBeAg阳性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时,若HBsAg定量 > 20000 IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs长期治疗(B1)。有效患者治疗疗程48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过72周。

    推荐意见12:HBeAg阴性慢性感染者:应用ETV、TDF或TAF治疗,建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到,停药随访(B1)。

    推荐意见13: HBeAg阴性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时,若HBV DNA下降< 2log10IU/ml,或HBsAg定量下降<1 log10 IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs长期治疗(B1)。有效患者治疗疗程48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过72周。

    推荐意见14:代偿期乙肝肝硬化患者:推荐应用ETV、TDF、TAF长期抗病毒治疗,或应用Peg-IFN-α治疗,但需密切监测相关副作用(A1)。

    推荐意见15:失代偿期乙肝肝硬化患者;推荐应用ETV 、TDF或TAF治疗,长期治疗(A1)。禁用干扰素治疗。

    推荐意见16:

    应用ETV、TDF或TAF治疗48周,若HBV DNA > 2000 IU/ml,建议调整NAs治疗,也可以换用Peg-IFN治疗。

    乙肝肝硬化等进展期肝病患者,应用ETV、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA > 2000 IU/ml,建议换用或联合治疗(C2)。

    推荐意见17:所有接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc(A1)。对于HBsAg阳性者,在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周,或至少同时应用抗病毒治疗(A1),优先选用ETV、TDF或TAF(B1)。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植,应预防使用抗病毒药物(B1)。

    推荐意见18:

    慢性乙型肝炎准备妊娠患者,或妊娠期间诊断CHB者,存在抗病毒指证时,在充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF治疗。

    推荐意见19:

    抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,若使用TDF或LdT或LAM中,建议继续妊娠;

    若使用ADV或ETV,可继续妊娠,并换用TDF(B1);

    若应用干扰素治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠,若继续妊娠应换用TDF(C2)。

    推荐意见20:

    妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105 IU/ml,在充分沟通知情同意基础上,可于妊娠第24~28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗(A1)。免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1~3个月停药。TDF在母乳中浓度极低,母乳喂养不是禁忌症(C2)。停药后应至少每三个月检测肝功能,直至产后6个月,肝炎活动者应该抗病毒治疗(A2)。

    推荐意见22:

    慢性肾病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者,推荐ETV、TAF或LdT作为一线抗HBV治疗药物,尽可能避免应用ADV或TDF(B1)。

    对于存在肾脏损害高危风险的CHB患者,应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。

    已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病、或存在其他高危风险时,应考虑改用ETV或TAF(B1)。

    推荐意见23:

    HCV/HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时,需给予NAs治疗可以预防HBV再激活,DAA治疗结束12周后,可考虑停止NAs治疗(B2);

    HBsAg(-)、抗-HBc(+)者应用DAA期间,需密切监测,如ALT异常升高应进一步检测HBsAg和HBV DNA定量,如阳性应加用NA治疗(B2)。

    推荐意见24:

    HBV/HIV合并感染者,建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合。

    推荐意见25:HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg阳性建议应用ETV、TAF或TDF抗病毒治疗(A1)。

    推荐意见26:

    HBV相关HCC患者,若HBsAg阳性,推荐应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。

    推荐意见27:

    因HBV相关感染进行肝移植者,若HBsAg阳性,建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。

    来源:

    丁香园
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

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    cry
    还木有人打赏~

  • 昨天 09:32
  • 黄河 发表于 2019-9-6 18:42:14 | 显示全部楼层
    学习
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
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