冠心病稳定型心绞痛与微血管性心绞痛，哪些药物可选用？

冠心病是因冠脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞而致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，属缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。慢性稳定型心绞痛（CSA）是因心脏冠脉功能和/或器质性病变引起的一系列与缺血或缺氧相关的可逆性心肌氧的供需失衡现象。通常表现为短暂的胸部不适（心绞痛），包括稳定、无症状的急性冠状动脉综合征（ACS）后的不同阶段，及冠脉粥样硬化长期及静止状态等。CSA常见诱因有劳累、饱食、情绪激动、气候突变、急性循环衰竭等。

微血管性心绞痛（MVA）是一组有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的不适症状，自发或诱发心绞痛可有心肌缺血的客观检查证据，但冠脉造影结果未见冠脉病变的临床综合征。MVA根据临床症状可分为2类，即稳定型MVA与不稳定型MVA。MVA的发病机制可能与冠脉微循环功能不全（MCD）、心脏自主神经功能失调、雌激素水平不足、血管痉挛、冠状动脉慢血流等有关，其中

MCD被认为是致MVA的主要原因。MVA主要临床表现是发作性胸痛，胸痛的表现有很大差异，也有对硝酸甘油治疗无效的胸痛，其胸痛症状可随活动强度增加，静息状态下胸痛发作的频率强度也可呈增强状态，心电图可正常。

一．冠心病稳定型心绞痛（CSA）的用药

CSA治疗药物有缓解心绞痛药物如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪、曲美他嗪等，及预防危险事件药物如抗血小板药物、他汀类药物、ACEI/ARB。血管痉挛性CSA建议使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。

分类	药物	注意事项
β受体阻滞剂	美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等	①通过阻断心脏β受体而减慢心率、减弱心肌收缩力及降低血压，并减少心肌耗氧量及心肌缺血发作，增加运动耐量。特别适于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全者。建议优先选用选择性β1受体阻滞剂。 ②心肌缺血面积较大（＞10%）且无症状者必须使用β受体阻滞剂。 ③血管痉挛性CSA避免使用β受体阻滞剂。
钙通道阻滞剂（CCB）	二氢吡啶类CCB：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等；非二氢吡啶类CCB：维拉帕米、地尔硫等	①β受体阻滞剂改善症状不明显或不能耐受者，建议用CCB。二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB均可用于CSA。 ②血压正常的CSA者可首选β受体阻滞剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB。CSA者合并高血压时，建议使用长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效CCB。长效二氢吡啶类CCB因能阻断钙离子内流，升高血浆NO含量，改善血管内皮细胞功能，抑制血管平滑肌细胞增殖及延缓动脉粥样硬化病变等作用，因而可作为CSA者的初始用药。 ③非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫可作为β受体阻滞剂禁忌证者的替代用药，但β受体阻滞剂加用维拉帕米、地尔硫通常不会增强疗效，并可能引起心动过缓。
硝酸酯类药物	硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等	①可选择性地扩张心外膜下大的传输动脉，也可预防或逆转冠脉的收缩或痉挛，舒张侧支循环动脉，扩张因粥样硬化而狭窄的冠脉，预防和减少缺血事件的发生，但其对微动脉不产生舒张效应。无心绞痛者避免常规用硝酸酯类药物。因严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯类药物。 ②短效硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联用可发挥更大的抗缺血效果。长效硝酸酯类药物可降低心绞痛发作的频率和程度，可能增加运动耐量，但不适于心绞痛急性发作的治疗。 ③使用磷酸二酯酶-5抑制剂如西地那非，24h内不能用硝酸酯类药物，避免引起低血压。
窦房结If电流选择特异性抑制剂	伊伐布雷定	①可抑制心脏去极化期If钾离子通道，显著延长心脏动作电位的时间间隔，降低窦房结的节律性，降低静息心率和运动心率，降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。推荐用于不能耐受β受体阻滞剂者，或使用β受体阻滞剂后心率仍＞60次/分者。与β受体阻滞剂相比，其单纯减慢心率，对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响，对机体糖脂代谢也无影响。 ②最常见的不良反应是“眼内闪光”，一般表现为短暂的局部视野亮度增加，常在治疗开始的2个月内发生，常在不停药的情况下自行消失。其他还有窦性心动过缓、幻视、视物模糊等。
钾通道开放剂	尼可地尔	①兼ATP敏感性钾通道开放剂有类硝酸酯作用， 推荐用于症状顽固者。与硝酸酯类药物不同的是，其可治疗冠脉微循环障碍，长期使用还可稳定冠脉斑块。 ②不良反应有头痛、面部潮红、心悸等。
选择性晚钠电流抑制剂	雷诺嗪	可使心肌由利用脂肪酸代谢产能变为利用葡萄糖代谢产能，使心脏能利用氧做更多的功，并降低心绞痛发作的可能性。不良反应有头痛、眩晕、疲乏等。
曲美他嗪		通过调节心肌能量底物，促进葡萄糖氧化，增加心脏收缩力，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛，增强运动耐量。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。不良反应有头晕、食欲不振、皮疹等。
抗血小板药物	阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等	CSA者长期、低剂量服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。不能耐受阿司匹林者可选用氯吡格雷。
他汀类药物	洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等	脂代谢紊乱是CSA的重要危险因素，调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。注意肌病和肝脏不良反应。
ACEI/ARB	贝那普利、依那普利、厄贝沙坦、坎地沙坦等	CSA伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并CKD者，均应使用ACEI；不能耐受ACEI时改用ARB。

二．微血管性心绞痛（MVA）的用药

MVA治疗药物有β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钾通道开放剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物、前列地尔、三环类抗抑郁药物、雷诺嗪、雌激素等。

分类	药物	注意事项
β受体阻滞剂	美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等	①可减慢心率、降低血压，减弱心肌收缩力及降低耗氧量，进而抗心绞痛。β受体阻滞剂可用于MVA，特别是静息状态时心率快或低劳动强度者。 ②不良反应有胃肠道反应、头痛、头晕、直立性低血压、乏力、倦怠、肢端发冷和性欲降低等。禁用于支气管哮喘及气道痉挛状态、窦性心动过缓、急性心力衰竭、高度窦房传导阻滞及房室传导阻滞、未安装起搏器的病态窦房结综合征。
硝酸酯类药物	硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等	通过释放NO而激活鸟苷酸环化酶，引起血管扩张等，部分患者口服硝酸酯类药物可在一定程度上缓解MVA。目前，硝酸酯类药物用于MVA的临床证据不足，需谨慎使用。
钾通道开放剂	尼可地尔	①通过开放KATP通道和鸟苷酸环化酶活化双重作用扩张冠状，尤其是冠脉微小血管，缓解冠脉痉挛，显著增加冠脉血流量，可有效改善各类心绞痛症状。 ②与硝酸酯类药物相比，可用于冠状动脉微循环障碍，给药后24h持续有效，头痛发生率低及对血压无显著影响，与硝酸酯类药物无交叉耐药。 ③青光眼者、正在服用磷酸二酯酶5阻断剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）者、严重的肝肾功能障碍者禁用。
钙通道阻滞剂（CCB）	硝苯地平、维拉帕米、地尔硫等	①CCB通过抑制L型钙离子通道，而减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使其产生负性变时、变力、变传导作用，进而减少外周血管阻力而产生降压、舒张血管等作用。 ②CCB对MVA的有效性目前缺乏大规模临床对照试验结果。非二氢吡啶类CCB或二氢吡啶类CCB可用于MVA者心绞痛症状控制不佳时。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）	依那普利、喹那普利、雷米普利、福辛普利、贝那普利等	通过减少AngII的释放及内皮缓激肽的降解而扩血管和抗细胞凋亡，可提高MVA者的活动耐量、内皮功能、冠脉血流指数等及减少心绞痛发作频率。研究发现，尤其是冠脉血流储备（CFR）低值者获益更大。
他汀类药物	普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等	通过改善内皮功能而调节MVA者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状。研究发现，联用CCB效果更佳，与显著提高NO水平及减少内皮素-1的释放相关。通过改善内皮功能而调节MVA者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状。研究发现，联用CCB效果更佳，与显著提高NO水平及减少内皮素-1的释放相关。
血管扩张剂	前列地尔	可扩张冠脉血管、抑制血小板聚集、保护血管内皮，能增加冠脉血流量。能缓解心绞痛，并可改善心肌缺血和增加心肌灌注。
三环类抗抑郁药物	丙米嗪	缓解治性MVA者的胸痛症状。
改善代谢药物	雷诺嗪	可使心肌利用脂肪酸代谢产能，变为利用葡萄糖代谢产能，使心脏利用氧做更多的功，并降低心绞痛发作的可能性。
雌激素		通过脂代谢调节而发挥心血管保护，同时抗氧化、扩血管，可用于绝经后女性者。

参考文献：

1冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-130

2稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(9):680-688

3稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(1):7-10

4 β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2019,47(6):443-446

5 β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志,2019,11(4):29

排版编辑：孙洪岩

绥化学院汉语言文学专业在读本科生

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